Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Παραδοσιακά οι πρόσθιες προσπελάσεις της ΑΜΣΣ σχεδιάσθηκαν αρχικά για την αντιμετώπιση της αυχενικής σπονδύλωσης. Οι αρχικοί στόχοι της προσθίας προσπέλασης για την αυχενική σπονδύλωση ήταν η επίτευξη ακινητοποίησης της ΑΜΣΣ και η αποκατάσταση του εύρους του πάσχοντος μεσοδιαστήματος. Τα συμπτώματα υποχωρούσαν λόγω της σταθεροποίησης της ΑΜΣΣ και της αφαίρεσης των οστεοφύτων. Η εισαγωγή του μικροσκοπίου για την προσθία αυχενική αποσυμπίεση βελτίωσε την ορατότητα των ανατομικών δομών του αυχένος περιόρισε το χειρουργικό τραύμα, επέτυχε τον ασφαλή διαχωρισμό των νευροαγγειακών δομών, την προστασία του οισοφάγου και της τραχείας και κατέστησαν ασφαλέστεροι οι χειρισμοί στην οπίσθια επιφάνεια των σπονδύλων για την αφαίρεση των οστεοφύτων. Η προστασία των αρθρικών επιφανειών και των επιφανειών των σπονδύλων έκαναν την σπονδυλοδεσία ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη.

Οι ενδείξεις για την προσθία αυχενική αποσυμπίεση είναι:

1. Μυελοπάθεια ή κλινικά συμπτώματα που συσχετίζονται με πίεση της προσθίας μοίρας του νωτιαίου μυελού απο οστεόφυτα, απο οστεοποίηση του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου ή απο εξάρθρημα της ΑΜΣΣ.
2. Ριζοπάθεια με κλινικές εκδηλώσεις πίεσης των ριζών απο οστεόφυτα που επεκτείνονται εντός των τρημάτων.
3. Συνδυασμός ριζοπάθειας και μυελοπάθειας σε ασθενείς με οστεόφυτα πρόπτωση εκφυλισμένου δισκικού υλικού και στένωση του σπονδυλικού σωλήνος.
4. Ριζοπάθεια που δεν ανταποκρίνεται στην συντηρητική θεραπεία.

Προεγχειρητικός έλεγχος

Οι προφυλάξεις σχετικά με την τοποθέτηση της κεφαλής σε υπερέκταση κατά την διάρκεια της χειορυργικής επέμβασης έχουν αναφερθεί στο προηγούμενο κεφάλαιο και έχουν μεγαλύτερη εφαρμογή σε αυτούς τους ασθενείς με αυχενική σπονδύλωση. Επί υπάρξεως μυελοπάθειας με συγγενή στένωση του σπονδυλικού σωλήνα συνιστούμε την διεγχειρητική καταγραφή της λειτουργίας του νωτιαάιου μυελού με σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά. Η αρχική προσπέλαση μέχρι την προσθία μοίρα του σώματος των σπονδύλων είναι ιδία με την αφαίρεση του μαλακού δίσκου και αναφέρεται λεπτομερώς στο προυγούμενο κεφάλαιο.

Αφαίρεση των οστεοφύτων απο την πρόσθια επιφάνεια των σπονδύλων

Τα οστεόφυτα της προσθίας επιφανείας των σπονδύλων της ΑΜΣΣ μπορεί να είναι πολύ μεγάλα και να προκαλούν μέχρι και δυσφαγία και δύσπνοια λόγω πιέσεως του οισοφάγου και της τραχείας. Η αφαίρεση τους πραγματοποιείται με τον υψήσυχνο τροχό (high speed drill) με την χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου. Συχνά με την αφαίρεση των προσθίων οστεοφύτων αποκαλύπτεται το στενό μεσοσπονδύλιο διάστημα (σχ.1). Τα πρόσθια οστεόφυτα δεν θα πρέπει να αφαιρούνται πέραν του ορίου του πλευρικού κέρατος της εγκαρσίας αποφύσεως των αυχενικών σπονδύλων, για την αποφυγή τρώσης της σπονδυλικής αρτηρίας. Είναι επίσης απαραίτητο να μην επεκτείνεται η αφαίρεση των οστεοφύτων προς την σπογγώδη οθσία του σώματος του σπονδύλου, ένεκα της αδυναμίας που προκαλείται στην πρόσθια κολώνα της Σ.Σ. Ο πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος και το έξω στρώμα του ινώδους δακτυλίου του μεσοσπονδύλιου δίσκου αφαιρούνται ταυτόχρονα με την αφαίρεση των προσθίων οστεοφύτων. Η διατήρηση της αγγείωσηςείναι απαραίτητη για την οστική σπονδυλοδεσία που θα ακολουθήσει και θα πρέπει να αποφύγουμε την χρήση διπολικής διαθερμίας στην πρόσθια επιφάνεια των σπονδύλων. Στο σημείο αυτό τοποθετείται ο διαστολέας του Gaspar και γίνεται ελαφρά διαστολή του μεσοσπονδυλίου διαστήματος (σχ.2).

Η πρόσθια επιφάνεια του ινώδους δακτυλίου και τμήματα του μεσοσπονδυλίου δίσκου αφαιρούνται με την χρήση της λαβίδας βιοψίας και των ειδικών κοχλυαρίων. Απαραίτητο κρίνεται η ολοκληρωμένη αφαίρεση του μεσοσπονδυλίου δίσκου να γίνεται με την χρήση του μικροσκοπίου και το άκρο των μικροεργαλείων θα πρέπει να ελέγχεται κατά την διάρκεια της αφαίρεση των τελικών πετάλων του μεσοσπονδυλίου διαστήματος, για την αποφυγή κακώσεως, απο τυφλή αφαίρεση του δίσκου, του νωτιαίου μυελού. Η ποσότητα του δισκικού υλικού που αφαιρείται απο το μεσοσπονδύλιο διάστημα εξαρτάται απο τον βαθμό της σπονδυλώσης(σχ. 3).

Μετά απο την ολική αφαίρεση του μαλακού τμήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου, κυρίως τα πρόσθια 2/3 του διαστήματος, χρησιμοποιείται ο υψί-συχνος τροχός (drill) για την αφαίρεση της βάσης των οστεοφύτων και τον καθορισμό του ορίου της πλάγιας επέκτασης της αφαίρεσης του δίσκου με την συνοδό διάνοιξη του τρήματος. Με την χρήση του τροχού διανοίγεται ελαφρά το μεσοσπονδύλιο διάστημα, λυένεται και ομαλοποιείται η επιφάνεια του υπερκειμένου και υποκειμένου αυχενικού σπονδύλου και ολοκληρώνεται η αφαίρεση των τελικών πετάλων.

Εφαρμόζεται ελαφρά διαστολή του μεσοσπονδυλίου διαστήματος με τον διαστολέα του Gaspar (μεγεθος μεγαλυτέρας διάνοιξης 6mm), για την καλύτερη ορατότητα της οπισθίας επιφανείας των σπονδύλων, των οστεοφύτων και του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου. Η ελεγχόμενη προοδευτική ανά χιλιοστό διαστολή του διαστολέα Gaspar, προστατεύει της παρακείμενες αρθρώσεις απο κάκωση, τραυματισμό των συνδέσμων και των αρθρικών επιφανειών και τέλος αποφεύγεται και η υπέρμετρος φόρτιση του υπερκειμένου και υποκειμένου μεσοσπονδυλίου διαστήματος.

Με την πρόοδο της σπονδύλωσης εξαφανίζεται πλήρως το μεσοσπονδύλιο διάστημα και ο δίσκος με τελικό αποτέλεσμα την πλήρη σύμπτωση του διαστήματος, για την διάνοιξη του οποίου είναι απαραίτητη η χρήση του drill. Η διάνοιξη του μεσοσπονδύλιου διαστήματος σε αυτές τις περιπτώσεις γίνεται κατά μήκος της εγκαρσίας διαμέτρου του σώματος των αυχενικών σπονδύλων, με την αφαίρεση των προσθίων οστεοφύτων και την αποκάλυψη του διαστήματος με το drill (σχ. 4). Συχνά στις περιπτώσεις βαρείας σπονδυλώσεως η λευκή χόνδρινη ταινία προσδιορίζει το εξαφανισμένο μεσοσπο-νδύλιο διάστημα. Η αφαίρεση του εκφυλισμένου μεσο-σπονδυλίου δίσκου και των τελικών χονδρίνων πετάλων, ολοκληρώνεται μέχρι της εμφανίσεως των οστεοφύτων στην οπίσθια επιφάνεια των σπονδύλων. Με βάση τις προεγχειρητικές ακτινολογικές εξετάσεις έχουν προσ-διορισθεί τα επίπεδα με την μεγίστη πίεση του Νωτιαίου Μυελού, το εύρως της πίεσης και η έκτασή της. Με την χρήση του drill γίνεται προοδευτικά αποκόλληση της βάσης των οστεοφύτων απο την οπίσθια επιφάνεια των αυχενικών σπονδύλων τα οποία απομα-κρύνονται πλήρως με την χρήση των ειδικών μικροκοχλυαρίων. Η αφαίρεση των οστεοφύτων αρχίζει απο τον υπερκείμενο σπόνδυλο και εν συνεχεία επεκτείνεται και στον υποκείμενο. Ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος συμβάλλει στην στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και δια τούτο και θα πρέπει να αφαιρείται. Η χρήση των μικρών οστεοτόμων Kerrison βοηθά σημαντικά στην ασφαλή αφαίρεση των κεντρικών και παρακεντρικών οστεοφύτων είναι δε επικίνδυνα εάν χρησιμοποιηθούν για την διεύρυνση του τρήματος (σχ.5). Η πλάγια επέκταση των κεντρικών οστεοφύτων με σημαντική στένωση του συστοίχου τρήματος είναι συχνό εύρημα στην αυχενική σπονδύλωση. Συχνά αναπτύσσονται απο την οπίσθια έσω βασική επιφάνεια της αγκιστρωτής ακρολοφίας και επεκτείνονται εντός του τρήματος.

Τα όρια για την αφαίρεση των οστεοφύτων του τρήματος θεωρείται η αγκιστρωτή ακρολοφία (σχ.6). Μέριμνα κατά την διάρκεια της αφαίρεσης των πλαγίων οστεοφύτων θα πρέπει να λαμβάνεται η πορεία της σπονδυλικής αρτηρίας, η τρώση της οποίας αποτελεί σοβαρά επιπλοκή που μπορεί να κοστίσει την ζωή του ασθενούς (επιλοκή ευτύχως σπανιότατη). Επί οστεοποίήσεως του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου κρίνεται σκόπιμη η ολική αφαίρεση αυτού. Το ευτύχημα επίσης είναι οτι ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος δεν παρουσιάζει συμφύσεις με την υποκείμενη σκληρά μήνιγγα και έτσι είναι εύκολη η αποκόλληση του απο την σκληρά μήνιγγα.

σχ.5: Περιγραφή της μικροχειρουργικής αφαίρεσης των 

κεντρικών (Α) και πλαγίων (Β) οστεοφύτων

Η απομάκρυνση των μεγάλων κεντρικών οστεοφύτων δυσκολεύεται περαιτέρω με την παρουσία γεφυρώσεως μεταξύ αυτών, η προβολή δε αυτών διαπερνά πολλάκις τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο και προβάλει στην προσθία επιφάνεια του νωτιαίου μυελού και προκαλεί πίεση επι της μήνιγγος και των περιεχομένων της (σχ.8). Η μεθοδολογία αφαίρεσης αυτής της μορφής των οστεοφύτων είναι επίπονος και δυσκολεύεται ακόμη περισσότερο με την συνυπάρχουσα συγγενή στένωση του σπονδυλικού σωλήνα. η αφαίρεση τους θα πρέπει να γίνεται με την χρήση του drill και των μικροκοχλυαρίων αρχίζοντας την αφαίρεση τους από το σημείο της μικρότερης πίεσης επί του νωτιαίου μυελού προς το σημείο με τον κύριο όγκου της οστεοφυτικής γέφυρας. Τοιουτοτρόπως επιτυγχάνεται η δυνατόν μικρότερη πίεση επι του νωτιαίου μυελού κατά την διάρκεια της αφαίρεση των οστεοφύτων.Τελικός στόχος είναι η πλήρη αφαίρεση των οστεοφύτων και η ολική αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού για την επίτευξη του στόχου της λειτουργικής αποκατάστασης του ασθενούς με ριζοπάθεια και μυελοπάθεια. Η αφαίρεση των οστεοφύτων θα πρέπει να είναι πλήρης και με την ακολουθούσα σπονδυλοδεσία να αποφευχθεί η εκ νέου δημιουργία αυτών. Η επιτυχής αποσυμπίεση και σπονδυλοδεσία συνοδεύεται σχεδόν πάντα με λειτουργική αποκατάσταση του ασθενούς (σχ.7).

Στένωση του σπονδυλικού τρήματος

Γενικώς, ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος λεπτύνεται καθώς η αποσυμπίεση επεκτείνεται προς τα πλάγια του σπονδυλικού σωλήνος. Δια τούτο ο χειρουργός θα πρέπει να αποφεύγει την άσκηση πίεσης επί της πλαγίας επιφάνειας του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου διότι κάθε προσθιοπλάγια πίεση μπορεί να προκαλέσει αιφνίδια είσοδο του μικροεργαλείου εντός του τρήματος με απρόβλεπτες συνέπειες. Ακολουθούμε την ίδια τεχνική που περιγράφουμε παραπάνω για την αποσυμπίεση των τρημάτων του σπονδυλικού σωλήνα. Γενικά, είναι ευκολότερη η αποσυμπίεση ακολουθώντας την οδό εκ της μέσης γραμμής του σπονδυλικού σωλήνα προς τα πλάγια, αρχής γενομένης από την βάση της ακρολοφίας του αγκίστρου, καθώς τα οστεόφυτα αναπτύσσονται προς τα έσω και είναι συμφυόμενα με τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο.

Σε περίπτωση που τα οστεόφυτα αναπτύσσονται παρακεντρικά ή πλάγια και η βάση τους δεν είναι στην ακρολοφία του αγκίστρου, τότε η φορά αφαίρεσης τους είναι από τα πλάγια προς την έσω μοίρα του σπονδυλικού σωλήνα.

Η χρήση του πολύστροφου τροχού (drill) τα πολύ μικρά και λεπτά Kerrison συμβάλλουν στην ασφαλή απομάκρυνση των πλάγιων οστεοφύτων από την οπίσθια επιφάνεια του σπονδυλικού τρήματος και την πλήρη αποσυμπίεσή του. Θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι δεν πρέπει να εισάγουμε εντός του τρήματος αμβλέα μικροεργαλεία προς διερεύνηση της βατότητος του τρήματος ή την χρήση κοχλιαρίων για την απομάκρυνση των οστεοφύτων χωρίς την άμεση όραση της λειτουργικής άκρης του. Ο τραυματισμός των ριζών ή της παρακείμενης σπονδυλικής αρτηρίας οδηγεί σε βαρεία αναπηρία και θέτει σε κίνδυνο την ζωή του ασθενούς.

Καθώς η αποσυμπίεση επεκτείνεται προς τα πλάγια επισκληρίδια αιμορραγία μπορεί να εμφανισθεί. Το περισπονδυλικό πλέγμα και τα ριζιτικά αγγεία που διέρχονται δια του τρήματος μπορεί να αιμορραγήσουν περιορίζοντας την ορατότητα κατά την διάρκεια της αποσυμπίεσης του σπονδυλικού τρήματος. Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείτε η διπολική διαθερμία για τον έλεγχο της αιμορραγίας για την αποφυγή θερμικής βλάβης στις παρακείμενες ρίζες, αλλά να τοποθετούνται λεπτά φύλλα αιμοστατικού avitene και ήπια αναρρόφηση για την βελτίωση της ορατότητας του χειρουργικού πεδίου. Η αιμορραγία είναι συνήθως φλεβική και εύκολα ελεγχόμενη. Αιμορραγία του επισκληριδίου πλέγματος στην μέση και παράμεση επιφάνεια του σπονδυλικού σωλήνα εύκολα ελέγχεται με την διπολική διαθερμία. Ορισμένες φορές χρειάζεται επιπλέον η χρήση αιμοστατικού για την πλήρη αιμόσταση. Η αιμορραγία από την οπίσθια επιφάνεια του σώματος του σπονδύλου θα πρέπει να ελέγχεται με τοποθέτηση αιμοστατικού και θα πρέπει να αποφεύγεται η τοποθέτηση κηρού ιδιαίτερα όταν ακολουθεί σπονδυλοδεσία με οστικό αυτομόσχευμα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Bohlaman HH. Cervical spondylosis with moderate to severe myelopathy-report of 17 cases treated by Robinson anterior cervical discectomy and fusion. Spine 1977; 2: 151.

Brigham CD, Tsahakis PJ. Anterior cervical foraminotomy and fusion. Surgical technique and results. Spine 1995; 20: 766-770.

Cloward R. The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J Neurosurg 1958; 15: 602-617.

Hoff J, Hood T. Anterior operative approaches for bening extradural cervical lesion. In Youmans JR, ed. Neurological syrgery, 3ed, Philadelphia: WB Saunders, 1990; 2923-2936.

Martins AN. Anterior cervical discectomy with and without interbody bone graft. J Neurosyrg 1976; 44: 290-295.

Papadopoulos SM, Hoff JT. Anatomical treatment of cervical spondylosis. Clin Neurosurg 1994; 41: 270-285.

Senegas J, Guerin J, Vital JM, Duplan B, Dols JM. Treatment of myelopathy in cervical spondylosis by extensive anterior decompression of the cord. Rev Chir Orthop 1985; 71: 291-300.

copyright © 2001-2002

Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Οι Mixter and Barr προσδιόρισαν την θεμελιώδη συσχέτιση μεταξύ του ριζιτικού πόνου και της πίεσης των ριζών της ΑΜΣΣ. Επίσης προσδιόρισαν ότι η αποσυμπιέσει του σπονδυλικού σωλήνα οδηγεί στην ανακούφιση των νευρολογικών συμπτωμάτων. Η εφαρμογή των ακτινοσκιερών ουσιών στην διάγνωση της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου, της αυχενικής σπονδύλωσης έδωσαν νέα ώθηση στην χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των παθήσεων. Η πρόοδος της νευροακτινολογίας αρχικά βοήθησε στην διαφορική διάγνωση των εκφυλιστικών παθήσεων από πληθώρα μη χειρουργικών νοσημάτων που προσβάλλουν την ΑΜΣΣ, όπως πλαγία μυατροφική σκλήρυνση, σκλήρυνση κατά πλάκας, συστηματικές παθήσεις που εντοπίζονται στην ΑΜΣΣ και άλλες νευροεκφυλιστικές παθήσεις. Ακολούθως συνέβαλλε στην πλήρη διερεύνηση των εκφυλιστικών παθήσεων, στον καθορισμό της χειρουργικής προσπέλασης και στην μελέτη της παθογένειας της εκφυλιστικής πορίας του μεσοσπονδυλίου δίσκου και των λοιπών συνδεσμοοστικών δομών του αυχένος.

Παθολογοφυσιολογία της αυχενικής σπονδύλωσης

Το παθολογικό υπόστρωμα της αυχενικής σπονδύλωσης είναι η κυκλοτερής εκφύλιση όλων των ανατομικών δομών που περιβάλλουν τον Νωτιαίο Μυελό, συμπεριλαμβανομένων του μεσοσπονδυλίου δίσκου, του σώματος των σπονδύλων των αρθρικών αποφύσεων, του σπονδυλικού τόξου και των συνδέσμων.

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες της έναρξης της εκφυλιστικής πορείας είναι η ηλικία, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η καθιστική ζωή, προηγηθείσες φλεγμονές, οι κακώσεις της ΑΜΣΣ, επαναλαμβανόμενη φθορά από άσκηση, συγγενείς ανωμαλίες, θετικό ιστορικό και η αθηροσκλήρυνση. Η ακολουθία της εκφύλισης και οι ανατομικές δομές που προσβάλλονται απεικονίζονται καλύτερα στην εικόνα 1.

Οι εκφυλιστικές αυτές διαταραχές προκαλούν σημαντικού βαθμού στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και των συνοδών μεσοσπονδυλίων τρημάτων. Τοιουτοτρόπως, οι σπονδυλωτικές αλλαγές ενώ κατ’ αρχάς επηρεάζουν τις συνδεσμοοστικές δομές και εν συνεχεία δευτερογενώς επηρεάζουν τις νευροαγγειακές δομές με την στένωση της διαμέτρου του σπονδυλικού σωλήνος και των τρημάτων που προκαλούν. Η μείωση αυτή του εύρους του σπονδυλικού σωλήνα προκαλεί την νευρολογική διαταραχή της μυελοπάθειας και της ριζοπάθειας. Κατ’ αρχάς η σπονδυλωτική ΑΜΣΣ μπορεί να είναι ασυμπτωματική και τα κλινικά συμπτώματα που οδηγούν των ασθενή στον νευροχειρουργού να εμφανίζονται μετά από σημαντική στένωση του σπονδυλικού σωλήνα.

Α. Πηκτοειδής πυρήνας (φυσιολογικά ευπίεστος και ελαστικός): Αφυδάτωση του πηκτοειδή πυρήνα και αύξηση των ινωδών στοιχείων® εκφύλιση και κατακερματισμός® αυτοπεψία του δίσκου με ελάττωση της ενδοδισκικής πίεσης, συρρίκνωση και ελάττωση του ύψους του διαστήματος® μείωση της ικανότητος του δίσκου να διαμοιράζει και να απορροφά της αξονικές δυνάμεις® μείωση της ελαστικότητας του δίσκου και αύξηση της κινητηκότητος της ανατομικής μονάδος® προοδευτικά εσωτερική αποσύνθεση του δίσκου® τελικά πλήρης αντικατάσταση του δίσκου από εκφυλιστικά ινώδη συνδετικό ιστό.

Β. Ινώδης δακτύλιος(φυσιολογικά ελαστικός με αντοχή στις δυνάμεις πιέσεως): Αύξηση των δυνάμεων πίεσης λόγω απώλειας της ελαστικότητας του πηκτοειδούς πυρήνος® σύνθλιψη των ινών του δακτυλίου® οι εσωτερικές ίνες του ινώδους δακτυλίου προβάλουν επί τα εντός ενώ το έξω στρώμα των ινών προβάλλουν προς τον σπονδυλικό σωλήνα® δημιουργούνται ρωγμές και χάσματα στον ινώδη δακτύλιο® απώλεια της σταθερότητας και αυξημένη κινητητικότητα της λειτουργικής μονάδος® πρόπτωση του ανελαστικού πηκτοειδούς πυρήνος με ανώμαλη κινητικότητα.

Γ. Σπονδυλικό σώμα και τελικό πέταλο(φυσιολογικά το τελικό πέταλο τροφοδοτεί τον πηκτοειδή πυρήνα με θρεπτικές ουσίες και συμβάλλει στην θρέψη του): Ανώμαλη κινητικότητα της λειτουργικής μονάδας με την εφαρμογή δυνάμεων πολλαπλών διευθύνσεων® αύξηση της παρεκτόπισης των χονδρίνων πετάλων (σκλήρυνση) ® απώλεια των αγγείων του τελικού πετάλου και αύξηση της αγγειώσεων των σπονδυλικών σωμάτων® αντιδραστική υπερόστωση και ανάπτυξη οστεοφύτων® αύξηση της διαμέτρου των σπονδυλικών σωμάτων® δημιουργία οστεοφυτικών γεφυρών® οστική αγκύλωση.

Δ. Οπίσθιος και πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος (φυσιολογικά αποτελούν τους σταθεροποιητές της κινητικότητος των σπονδυλικών κινήσεων): Η αύξηση των δυνάμεων οδηγεί σε αντιδραστική ίνωση® συνεργάζονται μετά οστεόφυτα για την σταθερότητα της λειτουργικής μονάδος ® προκαλούν πιεστικά φαινόμενα επί την σκληράς μήνιγγος® μπορεί να επέλθει διάτρηση των συνδέσμων από τον προπίπτωντα πηκτοειδή πυρήνα.

E. Αρθρώσεις Luschka (φυσιολογικά στο πλάγιο των σωμάτων των σπονδύλων της ΑΜΣΣ). Η αγκιστρωτή ακρολοφία υπερπηδά την αντίθετη οδοντωτή επιφάνεια® καταστρέφεται η μεσοαρθρική κοιλότητα® αντιδραστική υπερτροφία® ανάπτυξη οστεοφύτων εντός του τρήματος και του σπονδυλικού σωλήνα.

Z. Αρθρικές αποφύσεις (φυσιολογικά έχουν ολισθαίνουσες επιφάνειες με συνοβιακή μεμβράνη). Αύξηση των δυνάμεων και της κηνιτηκότητος επί των αρθρώσεων® αύξηση του πάχους της συνοβιακής μεμβράνης των αρθρικών χόνδρων και των συνδέσμων ® χαλαρότητα της περιαρθρικού θυλάκου® μικρού βαθμού εξάρθρωση® περιαρθρική ίνωση® διάβρωση των αρθρικών επιφανειών® υπερτροφία του περιαρθρικού θυλάκου.

H. Σπονδυλικό τόξο (τόξο και ωχρός σύνδεσμος)(φυσιολογικά εύκαμπτα και ελαστικά): Τμηματική αστάθεια® αντιδραστική υπερτροφία και μείωση της ελαστικότητας® Πτύχωση επί τα εντός του σπονδυλικού σωλήνα σε έκταση της κεφαλής με τελικό αποτέλεσμα την μείωση του εύρους του σπονδυλικού σωλήνα.

Παθοφυσιολογία της αυχενικής μυελοπάθειας

Τέσσερις είναι οι καθοριστικοί παράγοντες που συμμετέχουν στην αυχενική μυελοπάθεια στα πλαίσια της αυχενικής σπονδύλωσης.

    Α) Η παρουσία συγγενούς στενώσεως του σπονδυλικού σωλήνος

    Β) Η προοδευτική πίεση του Ν.Μ από οστεόφυτα ή από οξεία πίεση από πρόπτωση κήλης δίσκου

    Γ) Η επάρκεια της αγγειώσεως του Ν.Μ.

    Δ) Η στατική συμπεριφορά της ΑΜΣΣ μετά των συνοδών ριζών, Ν.Μ., και αγγειώσεως.

Συγγενής Στένωση του Σπονδυλικού Σωλήνα

Η έναρξη και η έκταση της συμπίεσης του Ν.Μ. δεν εξαρτάται μόνο από την παρουσία της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου ή οστεοφύτων, αλλά και από την συνύπαρξη στενώσεως του Σ.Σ. Μεγάλο, από τον μέσω όρο, εύρος σπονδυλικού σωλήνα μπορεί να απορροφήσει σπονδυλωτικές αλλαγές που προκαλούν στένωση αυτού χωρίς αξιοσημείωτη πίεση επί του Ν.Μ. Σε αντίθεση μικρό, από το μέσω όρο, εύρος σπονδυλικού σωλήνα αποτελεί αιτία για πρόωρη έναρξη νευρολογικών συμπτωμάτων. Στο φυσιολογικό πληθυσμό το εύρος του σπονδυλικού σωλήνα κυμαίνεται από 15-25mm. Ένας αξιόπιστος κανόνας ευρέως αποδεκτός αναφέρει ότι οι ασθενείς με εύρος σπονδυλικού σωλήνα >14mm είναι υποψήφιοι να αναπτύξουν αυχενική μυελοπάθεια.

Επιπρόσθετα, φαίνεται ότι αθλητές με στενό σπονδυλικό σωλήνα έχουν μεγάλη πιθανότητα να αναπτύξουν παροδική ή μόνιμο τετραπληγία δευτερογενώς μετά από υπερέκταση, υπέρκομψη ή πιεστικές δυνάμεις επί της ΑΜΣΣ ακόμη και εάν δεν υπάρχουν σημεία αυχενικής σπονδυλώσεως. Στην τελευταία κατηγορία, απλή ακτινολογική αξιολόγηση του εύρους του σπονδυλικού σωλήνα, μπορεί να προβλέψει την ανωτέρω δυσάρεστη εξέλιξη.

Πρόπτωση κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου και προβολή οστεοφύτων

Η προοδευτική αύξηση των οστεοφύτων εντός του σπονδυλικού σωλήνος, προκαλούν άμεση πίεση επί του νωτιαίου μυελού. Με τον ίδιο τρόπο, αλλά οξέως, κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου προκαλεί άμεση πίεση των ριζών και του νωτιαίου μυελού. Αρκετά συχνά επί στενού σπονδυλικού σωλήνα, διαμερισματοποίηση δισκικού υλικού και μικρά προβολή δίσκου μπορεί να δώσουν οξέα νευρολογική συνδρομή με καταστροφικό αποτέλεσμα.

Οι εντός του νωτιαίου μυελού ευρισκόμενες νευρικές ίνες έχουν διαφορετική συμπεριφορά στην άσκηση πιεστικής δύναμης. Η φλοιονωτιαία οδός στο πλάγιο δεμάτιο είναι πολύ ευαίσθητος στην πίεση, ενώ οι ίνες του προσθίου και του οπισθίου δεματίου είναι ανθεκτικότερες στην άσκηση πίεσης. Η φαιά ουσία του προσθίου κέρατος παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία στην πίεση σε σύγκριση με το οπίσθιο κέρας αυτής.

Τα παθολογικά επακόλουθα της πίεσης του νωτιαίου μυελού είναι:

    1. Παρεκτόπιση της λευκής ουσίας του νωτιαίου μυελού και αποκοπή της αξονιπλασματικής ροής των νευρικών αξόνων,
    2. Αύξηση των δυνάμεων τάσεως λόγω της συγκράτησης του νωτιαίου μυελού από τον οδοντωτό σύνδεσμο, με επακόλουθο
    3. Την ισχαιμία στην φαιά ουσία και κυρίως στα κύτταρα των πρόσθιων κέρατων,
    4. Απομυελίνωση των πιεσμένων νευραξόνων,
    5. Γλοίωση και τέλος μη αναστρέψιμο κυστική εκφύλιση και κενωτοποίηση των κυττάρων των προσθίων κεράτων.

Η αγγείωση του Νωτιαίου Μυελού

Η αιμάτωση της Αυχενικής Μοίρας του Νωτιαίου Μυελού εξαρτάται από την ακεραιότητα των προσθίων και οπισθίων νωτιαίων αρτηριών, και των ριζιτικών αρτηριών που εξορμώνται από την σπονδυλική αρτηρία. Ενδογενής ή και εξωγενής ισχαιμία μπορεί να προκληθεί από την πίεση του νωτιαίου μυελού ένεκα σπονδυλωτικών αλλαγών του σπονδυλικού σωλήνος. Οι παράγοντες που προκαλούν ενδογενή ισχαιμία είναι α. Άμεση διαλείπουσα συμπιεστική απόφραξη της πρόσθιας νωτιαίας αρτηρίας από οστεόφυτα, με αποτέλεσμα την διαλείπουσα ισχαιμία των προσθίων 2/3 του νωτιαίου μυελού, β. Συμπίεση των αυλακωτών και των τελικών αρτηριών του νωτιαίου μυελού, γ. Αγγειακή στάση ένεκα της πρόσθιας πίεσης του νωτιαίου μυελού και της ανελαστικότητας του λόγω οδοντωτού συνδέσμου, δ. Στένωση του φλεβικού αποχετευτικού δικτύου, ε. Τριχοειδική φλεβική στάση τοπικό οίδημα και απουσία σφίξεων επί του νωτιαίου μυελού και στ. αθροιστική ισχαιμία του νωτιαίου μυελού με μικροκυτταρική έμφρακτα.

Εξωγενής ισχαιμία του Νωτιαίου μυελού εμφανίζεται κυρίως στην κατώτερη μοίρα του αυχενικού νωτιαίου μυελού και είναι αποτέλεσμα, α. Οι μεγαλύτερες και οι σπουδαιότερες ριζιτικές αρτηρίες εκφύονται από τα διαστήματα Α5, Α6, και Α7, β. Το εγγύς τμήμα της σπονδυλικής αρτηρίας και οι εγγύς κλάδοι της έχουν την μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης αρτηριοσκληρωτικών αλλοιώσεων, γ. Υπάρχει μεγάλη συχνότητα σπονδυλωτικών αλλοιώσεων στα κατώτερα μεσοσπονδύλια διαστήματα με τελικό αποτέλεσμα την πίεση των ριζιτικών αρτηριών.

Επίδραση της εμβιομηχανικής συμπεριφοράς της Σ.Σ επί του νωτιαίου μυελού

Η δυναμική κινητοποίηση της ΑΜΣΣ με εστενωμένο σπονδυλικό σωλήνα από οστεόφυτα ή μαλακό δίσκο αυξάνει τις ισχαιμικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις επί του Ν.Μ, και προκαλεί περαιτέρω συμπίεση αυτού. Η λειτουργική διάμετρος του σπονδυλικού σωλήνα ελαττούται σημαντικά στην πλήρη κάμψη και υπερέκταση του αυχένος. Κατά την κάμψη, η προσθιοπίσθια διάμετρος του Ν.Μ., μειώνετε με άμεση πίεση επί του προσθίου δεματίου του Ν.Μ., και έμμεση πίεση στο πλάγιο δεμάτιο αυτού. Η πλήρη κάμψη προκαλεί αύξηση των δυνάμεων τάσεως εντός του Ν.Μ., με επιπέδωση του Ν.Μ. έμπροσθεν, ενώ τα συνυπάρχοντα οστεόφυτα αυξάνουν την πιεστική τους δράση έπ’ αυτού. Αυτή η επιπέδωση και η διαπλάτυνση του Ν.Μ., προκαλεί διαλείπουσα στένωση και επιμήκυνση της προσθίας νωτιαίας αρτηρίας και των εγκαρσίων αρτηριών με τελικό αποτέλεσμα την αύξηση των ισχαιμικών αλλοιώσεων. Επιπροσθέτως, οι ασκούμενες συμπιεστικές δυνάμεις συσσωρεύονται στην κεντρική φαιά ουσία του Ν.Μ. Οι διαχωριστικές αυτές δυνάμεις προκαλούν δευτερογενώς συμπίεση των μικρών φλεβικών στελεχών, με αποτέλεσμα την παράταση του χρόνου διάχυσης στην φαιά ουσία του Ν.Μ.

Με την υπερέκταση, η κεντρική συμπίεση μειώνετε και η προσθιοπίσθια διάμετρος του σπονδυλικού σωλήνα αυξάνει. Ακολούθως, ο ωχρός σύνδεσμος μετεκινείται επί τα εντός και πιέζει τον Ν.Μ., από πίσω. Η αλλεπάλληλες κινήσεις κάμψης-έκτασης προκαλούν σημαντικού βαθμού συμπίεση και ισχαιμικές αλλοιώσεις επί του Ν.Μ. Τέλος, συμπιεστικές δυνάμεις ασκούνται επί του Ν.Μ., εφ’ όσον υπάρχει τμηματική αστάθεια, δευτερογενώς της εκφυλιστικής πορείας που επηρεάζει τους συνδέσμους της ΑΜΣΣ.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΡΙΖΟΠΑΘΕΙΑΣ

Πίεση των ριζών μπορεί να προκληθεί από την αναπτύξει οστεοφύτων ή από τις αρθρικές αποφύσεις των σπονδύλων, είτε από την υπερτροφία των αρθρώσεων του Lushka. Ριζοπάθεια μπορεί να προκληθεί επίσης επί προπτώσεως μαλακού μεσοσπονδύλιου δίσκου εντός του τρήματος του σπονδυλικού σωλήνος. Αρχικά η πίεση επηρεάζει τις μεγάλες Α-ίνες, με αποτέλεσμα την εμφάνιση του χαρακτηριστικού ριζιτικού άλγους, της αιμωδίας, της αδυναμίας και της απώλειας των αντανακλάσεων. Επιπρόσθετα, ένεκα της συνυπάρχουσας σποδυλώσεως δημιουργούνται επισκληρίδιες συμφύσεις με την σκληρά μήνιγγα της ρίζης και περινευρική φλεγμονή. Ο συνδυασμός της πιέσεως της ρίζης και της φλεγμονής προκαλεί τον διαξιφιστικό άλγος της εν λόγω νοσολογικής οντότητας.

Θα πρέπει επίσης να προσθέσουμε, ότι η εμβιομηχανική συμπεριφορά της ΑΜΣΣ με την κάμψη, την έκταση και την πλάγια στροφή προκαλεί περαιτέρω στένωση του πάσχοντος διαστήματος με τελικό αποτέλεσμα την περαιτέρω επιδείνωση των κλινικών συμπτωμάτων.

Η ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ ΚΑΙ Η ΣΥΜΠΙΕΣΗ ΤΗΣ ΕΝΤΟΣ ΤΟΥ ΕΓΚΑΡΣΙΟΥ ΤΡΗΜΑΤΟΣ

Οστεοφυτικές προσεκβολές εντός του εγκαρσίου τρήματος προκαλούν στένωση της σπονδυλικής αρτηρίας. Το φαινόμενο απαντά συνήθως στα κατώτερους αυχενικούς σπονδύλους Α5,Α6,Α7, που είναι και οι συχνότεροι που προσβάλλονται από τις εκφυλιστικές αλλοιώσεις της αυχενικής σπονδυλώσεως. Η συμπίεση της σπονδυλικής αρτηρίας αυξάνεται από τις κινήσεις της κεφαλής. Η φυσιολογική κάμψη εύκολα αντιρροπείται και δεν προκαλούνται συνήθως κλινικές εκδηλώσεις πίεσης της αρτηρίας. Βίαιες όμως χειροπρακτικές ασκήσεις στον αυχένα μπορεί να προκαλέσουν οξεία βλάβη της αρτηρίας όπως θρόμβωση, διαχωρισμό, με τελικό αποτέλεσμα την πλήρη απόφραξη του αγγείου.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ KLIPPEL-FEIL

Το σύνδρομο KLIPPEL-FEIL συμπεριλαμβάνει ένα σύνολο συγγενών ανωμαλιών που επηρεάζουν τους αυχενικούς σπονδύλους. Το σύνδρομο αυτό περιλαμβάνει συγγενή σπονδυλοδεσία των σπονδυλικών σωμάτων και των σπονδυλικών τόξων, και μπορεί να συνοδεύεται με την απώλεια τμημάτων των σπονδύλων (τόξων ή σωμάτων). Η ανώμαλος κινητικότητα των αρθρώσεων οδηγεί συνήθως στην αστάθεια ή στην ανάπτυξη εκφυλιστικών αλλοιώσεων των σωμάτων και των σπονδυλικών τόξων των σπονδύλων.

ΟΣΤΕΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΕΠΙΜΗΚΟΥΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ

Σχετικά σπάνια νοσολογική οντότητα, που πρέπει να διαχωρίζεται από την αυχενική σπονδύλωση, και εμφανίζεται με την αντικατάσταση του συνδέσμου από οστίτη ιστό. Η κατάσταση αυτή αποτελεί πραγματική οστεοποίηση και ιστολογικά ανευρίσκεται στον έκτοπο οστίτη ιστό η φυσιολογική μορφολογία με τα haversian canals. Η αιτιοπαθογένεια παραμένει άγνωστη, εμφανίζεται συχνότερα στην ΙΑΠΩΝΙΑ σε ασθενείς ηλικίας 40 ετών, συχνότερα άνδρες από γυναίκες. Μπορεί να προσβάλει ολόκληρη την Σ.Σ. ή μόνο τμήματα αυτής. Η οστεοποίηση συχνά συμφύεται με την σκληρά μήνιγγα πράγμα που αποτελεί μεγίστη δυσκολία στους χειρουργικούς χειρισμούς. Προσβάλει συνήθως το μέσο και το άνω τμήμα της ΑΜΣΣ, σε αντίθεση με την αυχενική σπονδύλωση, η οποία προσβάλει κυρίως τους χαμηλότερους αυχενικούς σπονδύλους. Το κύριο κλινικό σύνδρομο στην κατάσταση αυτή είναι η μυελοπάθεια παρά η ριζοπάθεια.

ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΩΣΗΣ

Η αυχενική σπονδύλωση είναι συχνή νόσος του γενικού πληθυσμού. Η ακτινολογική της συχνότητα είναι περίπου το 50%-75% στην ηλικία των 50 ετών και ανέρχεται στο 90% σε άτομα ηλικίας 60 ετών. Ευτυχώς, μικρά συσχέτιση υπάρχει μεταξύ των ακτινολογικών ευρημάτων της αυχενικής σπονδύλωσης και των κλινικών συμπτωμάτων αυτής. Υπάρχει όμως συσχέτιση μεταξύ αυχενικής και οσφυϊκής σπονδυλώσεως τέτοιου βαθμού ώστε οι ασθενείς που προσβάλλονται στον αυχένα έχουν 2,5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσουν και προσβολή της ΟΜΣΣ. Αυτό δεν φαίνεται να συσχετίζεται με φυλογενετικούς παράγοντες, υπάρχει όμως μεγάλη συσχέτιση με το επάγγελμα με ευπαθές πληθυσμό τα άτομα που ασχολούνται με βαρέα επαγγέλματα , με επαγγέλματα που προκαλούν συνεχείς κινήσεις της ΑΜΣΣ και με αθλητές όλων των αθλημάτων και κύρια της καταδύσεις.

Οι εκδηλώσεις της αυχενικής σπονδύλωσης εντοπίζονται συχνότερα (με φθίνουσα πορεία) τα διαστήματα Α5-Α6, Α6-Α7, Α4-Α5, Α3-Α4, και Α7-Θ1, με το 95% των εκφυλιστικών αλλοιώσεων να εντοπίζονται στα τρία τελευταία διαστήματα. Αυτό θεωρείται ότι αντανακλά την αυξημένη κινητικότητα των κατωτέρων λειτουργικών μονάδων, που δέχονται τα μεγαλύτερα φορτία και ασκούνται οι μεγαλύτερες πιεστικές δυνάμεις. Οι αποφυσιακές αρθρώσεις προσβάλλονται κυρίως στα διαστήματα Α2-Α3, Α3-Α4.

Η αυχενική μυελοπάθεια είναι η συχνότερη αιτία δυσλειτουργίας του Ν.Μ., μετά την ηλικία των 55 ετών. Η αυχενική μυελοπάθεια προσβάλει κυρίως άνδρες σε συχνότητα 4/1. Οι κύριες εκδηλώσεις της αυχενικής σπονδύλωσης είναι η ριζοπάθεια (95%), και μυελοπάθεια (5%).

Α. ΡΙΖΟΠΑΘΕΙΑ

Η σπονδυλωτική ριζοπάθεια εμφανίζεται συνήθως ύπουλα. Καίτοι, οξύς τραυματισμός μπορεί να αποτελέσει το έναυσμα για την έναρξη των συμπτωμάτων, δεν αποτελεί όμως τον συνήθη αιτιογόνο παράγοντα. Οι ασθενείς που εμφανίζουν ως αρχικό σύμπτωμα την ριζοπάθεια, σπάνια αναπτύσσουν μυελοπάθεια. Ατυχώς, όμως τα 2/3 των ασθενών με ριζοπάθεια θα συνεχίσουν να έχουν ήπια κλινικά συμπτώματα και μόνο το 1/3 θα παρουσιάσουν μακροχρόνια πλήρη ύφεση των κλινικών συμπτωμάτων.

Η ριζοπάθεια που προκαλείται από πρόπτωση μαλακού δίσκου έχει οξέα συμπτώματα και προϋπάρχει εκλυτικός αιτιογόνος παράγοντας. Συνήθως προϋπάρχει εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου και συνύπαρξη σπονδυλωτικών αλλοιώσεων σε άλλα μεσοσπονδύλια διαστήματα.

Β. ΜΥΕΛΟΠΑΘΕΙΑ

Η αυχενική μυελοπάθεια μπορεί να εμφανίζεται με την μορφή της εν σειρά επεισοδίων (75%), είτε με την προοδευτική επιδεινούμενη ακολουθία (20%) η και με την αιφνίδια εγκατάσταση μυελοπάθειας με περιόδους υφέσεων (5%). Η μυελοπάθεια μπορεί να εμφανισθεί μόνη της ή σε συνδυασμό με ριζοπάθεια ή συχνότερα με την μορφή βαρείας μυελοριζοπάθειας. Όταν εμφανισθούν συμπτώματα μυελοπάθειας ποτέ σχεδόν δεν εμφανίζονται σημεία ύφεσης των συμπτωμάτων. Οι πλειοψηφία των ασθενών με αυχενική μυελοπάθεια υποφέρουν από μη προοδευτική αναπηρία και οι μειοψηφία εξ αυτών πάσχει από προοδευτικά εγκαθιστάμενη αναπηρία και επιδείνωση των συμπτωμάτων. Οι ασθενείς αυτοί που πάσχουν από προοδευτικά εγκαθιστάμενη μυελοπάθεια έχουν προσβολή περισσοτέρων του ενός μεσοσπονδυλίων διαστημάτων και έχουν συγγενώς στενό σπονδυλικό σωλήνα.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Σπονδυλωτική ριζοπάθεια

Οι περισσότεροι ασθενείς με αυχενική ριζοπάθεια (95%) παρουσιάζονται με ριζιτικά συμπτώματα, τα οποία αρχικά εκδηλούνται σε ηλικία 30 ετών με οξύ, επεισοδιακό άλγος, μονόπλευρα εγκαθιστάμενο στον τράχηλο με έντονο μυϊκό σπασμό και με επιδείνωση των συμπτωμάτων με την κίνηση της κεφαλής. Τα συμπτώματα υφίενται με την πάροδο 4-7 ημερών. Με την πάροδο των ετών το άλγος μπορεί να υποτροπιάζει να προκαλεί αντανακλαστικά εν τω βάθει ακαθόριστα άλγη στην ωμοπλάτη και στους δακτύλους με τα συνοδού αιμωδίας αυτών. Τα συμπτώματα διαρκούν εβδομάδες και υφίονται. Προοδευτικά το άλγος γίνεται χρόνιο χωρίς εντόπιση, με επέκταση στους μυς, των ώμο, τους δακτύλους μετά συνοδού αιμωδίας, και τέλος διαπιστούται αντικειμενικά απώλεια των τενοντίων αντανακλάσεων. Ακολουθούν εν συνεχεία σταθερό άλγος υπινιακά, στην ωμοπλάτη, στον ώμο, πλήρη κατάργηση των τενοντίων αντανακλάσεων στο πάσχων άκρο και απώλεια των κινητικών μονάδων μέχρι ατροφίας της αντίστοιχης πάσχουσας ρίζας.

Ριζοπάθεια από μαλάκο δίσκο

Το άλγος είναι πολύ ισχυρό στον αυχένα και το άνω άκρο με τυπική ριζιτική κατανομή. Παραισθησίες εμφανίζονται με την αντίστοιχο ριζιτική κατανομή κυρίως περιφερικά. Τα συμπτώματα είναι πάντοτε μονόπλευρα.

Μυελοπάθεια από μαλακό δίσκο και σπονδύλωση

Τα αρχικά συμπτώματα είναι δυσκαμψία, βάρος και αδυναμία στα κάτω άκρα μετά μυϊκών σπασμών και εύκολη κόπωση. Προοδευτικά εγκαθίσταται δυσλειτουργία των προσθίων κινητικών νευρώνων και σπαστική παραπάρεση με αύξηση των αντανακλάσεων, κλώνο και υπερτονία κάτω άκρων. Με την πρόοδο της νόσου εγκαθίσταται συνδυασμός συμπτωμάτων από την διαταραχή του άνω και κάτω κινητικού νευρώνα. Τέλος, εγκαθίστανται ατροφίες, εκσεσημασμένη αδυναμία, και σπαστικότητα.

Πολλά κλινικά σύνδρομα εγκαθίστανται σε ασθενείς που πάσχουν από αυχενική μυελοπάθεια. Αυτά είναι: σύνδρομο κεντρικού μυελού (βλάβη του κατωτέρου κινητικού νευρώνα στα άνω άκρα, δυσανάλογος με την βλάβη του ανωτέρου κινητικού νευρώνα στα κάτω άκρα). Σύνδρομο εγκαρσίας βλάβης (συνδυασμένη προσβολή του φλοιονωτιαίας οδού, της νωτιοθαλαμικής, και της οπίσθιας στήλης) σύνδρομο προσβολής του κινητικού νευρώνα (προσβολή προσθίων κεράτων και φλοιονωτιαίας οδού) σύνδρομο Brown-Sequard ( ημιδιατομή του νωτιαίου μυελού) σύνδρομο προσθίου μυελού (διατήρηση των οπίσθίων δεσμών).

Συνοδά συμπτώματα σε ασθενείς με αυχενική σπονδύλωση είναι πολύ συχνά. Αναφέρονται κεφαλαλγία, αυχεναλγία, υπινιακή νευραλγία, αίσθημα καυσαλγίας στην ωμοπλάτη, αίσθημα βάρους στην κεφαλή και τον αυχένα, δυσφαγία και αίσθημα κόμβου στον λάρυγγα. Νευρολογικά φαινόμενα του αυτονόμου νευρικού συστήματος όπως αίσθημα θερμότητος στο πρόσωπο, εφίδρωση, ζάλη, δακρύρροια ναυτία και έμετος πολλάκις αναφέρονται. Τέλος επί πιέσεως της σπονδυλικής αρτηρίας μπορεί να παρουσιασθούν ίλιγγος, εμβοές, διπλωπία, ημιανοψία, αταξία και απώλεια συνειδήσεως.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΤΗΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΩΣΗΣ

Περιορισμός κινήσεων του αυχένος

Οι ασθενείς πρέπει να αποκαλύπτουν την κεφαλή και την κατ’ ώμο άρθρωση και να επισκοπούνται επιμελώς. Κάθε ασυμμετρία και καθήλωση του αυχένος θα πρέπει να αξιολογείται ανάλογα. Οι αυχενικοί σπόνδυλοι και το συνοδό μυϊκό σύστημα θα πρέπει επίσης να ψηλαφάτε επιμελώς για την ανεύρεση μάζης ή επώδυνων σημείων. Το εύρος της κινήσεως της κεφαλής πρέπει επίσης να ελέγχεται σε ενεργό, παθητικά και κατόπιν αντίσταση κίνηση. Η έκταση της κίνησης, το άλγος που εκλύεται με τις κινήσεις θα πρέπει με προσοχή να αξιολογείται.

Κλινικά σημεία ριζοπάθειας-μυελοπάθειας

Δοκιμασία αυχενικής πίεσης: Ριζιτικά συμπτώματα εκλύονται μετά από πλαγία κάμψη, ελαφρά στροφή και πίεση της κεφαλής του ασθενούς.

Σημείο Spurling: Εκλυση των ριζιτικών εκδηλώσεων μετά από υπερέκταση και συμπίεση της κεφαλής με πλάγια κάμψη.

Σημείο Lhermitte: Εκλυση αιμωδίας στον κορμό ή μυικού σπασμού των άκρων που παράγεται από την κάμψη-έκταση της κεφαλής.

Σημείο Babiski & Hoffmann: Τα σημεία αυτά καταδεικνύουν την προσβολή του πυραμιδικού συστήματος.

Δοκιμασία Valsalva: Εκλυση ριζιτικών εκδηλώσεων μετά απο αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.

Δοκιμασία απαγωγής του ώμου: Υφεση των ριζιτικών εκδηλώσεων επι ανυψώσεως της χειρός υπεράνω της κεφαλής σε κατακεκλημένη θέση.

ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

Κατά την διάρκεια της φυσικής εξέτασης διαπιστούνται αισθητικές-κινητικές διαταραχές και διαταραχές των αντανακλάσεων. Η εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει συμμετρικές ζώνες τόσο στον έλεγχο της αισθητικότητος όσο και στην εξέταση των μυικών μονάδων. Θα πρέπει να ελέγχονται η εν τω βάθει αισθητικότητα και η διαφορά θερμού-ψυχρού. Η μυική αδυναμία οι ατροφίες και η σπαστικότητα θα πρέπει να αξιολογούνται ανάλογα.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Μεγάλος αριθμός παθήσεων που προσβάλουν την ΑΜΣΣ μπορούν να μιμηθούν τα συμπτώματα της αυχενικής μυελοπάθειας. Στις καταστάσεις αυτές συμπεριλαμβάνονται: κακώσεις των συνδέσμων και μυών, κάταγμα της ΑΜΣΣ, ρευματοειδής αρθρίτις, αγκυλοποιητική σπονδυλίτις, σπονδυλοδιδκίτις, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνος, ωλένιος νευρίτις, σύνδρομο θωρακικής εξόδου, αρθρίτις, μυοσίτις της κατ’ ώμον αρθρώσεως, άλγος ακρομιοκλειδικής αρθρώσεως, όγκοι βραχιονίου πλέγματος, μεταστατική νόσος, ενδοκοιλιακές παθήσεις με αντανακλαστικό άλγος στην ωμική ζώνη, ανεύρυσμα αορτής και αθηροσκλήρωσης της σπονδυλικής αρτηρίας και της καρωτίδος. Αλλες νευρολογικές παθήσεις που ομοιάζουν με συμπτώματα μυελοπάθειας είναι: η σκλήρυνση κατά πλάκας, η πλαγία μυατροφική σκλήρυνση, ο υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης, συριγγομυελία και οι όγκοι του νωτιαίου μυελού.

ΝΕΥΡΟΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

1. Απλές και λειτουργικές ακτινογραφίες ΑΜΣΣ

Η πλήρης διερεύνηση της ΑΜΣΣ περιλαμβάνει τις ακτινογραφίες σε πρόσθια, πλάγια, και λοξή προβολή δεξιά-αριστερά, διαστοματική και σε κάμψη και υπερέκταση. Η φυσιολογική προσθιοπίσθια διάμετρος του σπονδυλικού σωλήνα είναι 17mm. Διάμετρος σπονδυλικού σωλήνα > 13-14mm είναι το κρίσιμο σημείο για την έναρξη πιεστικών φαινομένων επί του Ν.Μ. Σε ασθενείς με μυελοπάθεια εάν η μικρότερη εγκάρσια διάμετρος σε κάθε επίπεδο της ΑΜΣΣ είναι μεγαλύτερο από 13mm-14mm στις απλές ακτινογραφίες τότε είναι απίθανο η μυελοπάθεια του να οφείλεται σε σπονδυλωτική μυελοπάθεια.

Εύκολος τρόπος για τον υπολογισμό της στεφανιαίας διαμέτρου του σπονδυλικού σωλήνα είναι η μέθοδος του Pavlov. Η προσθιοπίσθια διάμετρος του σπονδυλικού σωλήνα θα πρέπει να ισούται με την προσθιοπίσθα διάμετρο του σπονδυλικού σώματος (APSC/APB=1). Εάν ο λόγος είναι < 0,8 συνυπάρχει συγγενής στένωση του σπονδυλικού σωλήνος.

2. Σπινθηρογράφημα οστών

Η διαγνωστική αυτή μέθοδος έχει μικρά εφαρμογή στην αυχενική σπονδύλωση. Κατέχει όμως σημαντική διαγνωστική αξία για την διαφορική διάγνωση από μεταστάσεις, σπονδυλοδισκίτιδα που παρουσιάζουν ριζομυελικά συμπτώματα.

3. Αξονική τομογραφία ΑΜΣΣ

Η αξονική τομογραφία απεικονίζει τις φυσιολογικές και παθολογικές οστικές δομές του αυχένος όσο καμία άλλη εξέταση. Αποδίδει ακριβείς πληροφορίες για το μέγεθος, την μορφολογία του σπονδυλικού σωλήνος και των σπονδυλικών τρημάτων. Είναι διαγνωστικό εργαλείο για ασθενείς με κάταγμα της ΑΜΣΣ (σώμα, σπονδυλικό τόξο, αρθρώσεις). Πρόσφατα με την τρισδιάστατη αξονική τομογραφία και την ανακατασκευή έχουμε σημαντικές πληροφορίες για τον καθορισμό της χειρουργικής αντιμετωπίσεως της νόσου.

4. Μυελογραφία

Η διαγνωστική αυτή μέθοδο παλαιότερα απετέλεσε την κύρια μέθοδο για την αξιολόγηση των ασθενών με αυχενική σπονδύλωση. Η ανάπτυξη νέων διαγνωστικών εργαλείων περιόρισε την χρησιμότητα της μεθόδου. Μπορεί να συνδυάζεται με αξονική τομογραφία και να παρέχει πληροφορίες τόσο για τις οστικές δομές όσο και για την ακριβή απεικόνιση του Ν.Μ και να συσχετίζεται το εύρος και η μορφολογία του σπονδυλικού σωλήνα και του Ν.Μ.

5. Μαγνητική τομογραφία ΑΜΣΣ

Αποτελεί την πλέον δημοφιλή διαγνωστική μεθοδογία τους ασθενείς με αυχενική σπονδύλωση.

MRI αποκαλύπτει την μεγάλη σπονδυλική στένωση

με ενδομυελική αλλοίωση εντός του Ν.Μ.

Τ1 εικόνες είναι περισσότερο ευαίσθητες στις ανατομικές λεπτομέρειες, ενώ οι Τ2 εικόνες απεικονίζουν καλύτερα τις παθολογικές αλλοιώσεις του νωτιαίου μυελού. Ενδομυελικές αλλοιώσεις όπως συριγγομυελία, όγκοι, αιμώτωμα, οίδημα και ισχαιμία απεικονίζονται χαρακτηριστικά με την μέθοδο αυτή. Τα σπονδυλικά τρήματα δεν απεικονίζονται ικανοποιητικά στην προσθιοπίσθια προβολή. Τα οστεόφυτα και οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις απεικονίζονται ικανοποιητικά, αλλά η μέθοδος μειονεκτεί στο συνδυασμό αξονικής τομογραφίας/μυελογραφίας.

Στους ασθενείς με μυελοπάθεια η μαγνητική τομογραφία αποκαλύπτει τις ενδομυελικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις, την μυελομαλάκυνση, την κυστική νέκρωση και την δημιουργία σύριγγος. Οι αλλοιώσεις αυτές συσχετίζονται με το επίπεδο της πίεσης του Ν.Μ., και αξιολογείται το μέγεθος και η έκταση της βλάβης. Η δυναμική μαγνητική τομογραφία μπορεί να αποκαλύψει παθολογικές κινήσεις των αρθρώσεων που προκαλούν βλάβες στον Ν.Μ. Ο συνδυασμός της μαγνητικής τομογραφίας με την χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας βοηθά στην διάγνωση της οστεομυελίτιδος και τις σπονδυλοδισκίτιδος της ΑΜΣΣ.

6. Ηλεκτροφυσιολογικές δοκιμασίες

Το ηλεκτρομυογράφημα βοηθά στην αποκάλυψη της βλάβης των νευραξόνων των ριζών δευτεροπαθώς λόγω πίεσης. Με το ηλεκτρομυογράφημα ανευρίσκονται οι ινιδικές συσπάσεις των μυών που νευρούνται από τους πάσχοντες άξονες των ριζών, ενώ η παρουσία του Η αντανακλαστικού φανερώνει την διαταραχή των ενδονευρώνων του Ν.Μ., ενδεικτικό πιεστικής βλάβης των προσθίων κεράτων.

Τα σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά αποτελούν νέο διαγνωστικό εργαλείο για τον εντοπισμό του επιπέδου της βλάβης και διαφορική διάγνωση μεταξύ μυελοπάθειας και ριζοπάθειας. Τα κινητικά προκλητά δυναμικά επίσης βοηθούν και σε συνδυασμό μετά παραπάνω μπορούν να διαφοροδιαγνώσουν την βλάβη των ριζών από βλάβες περιφερικών νεύρων, πλεγμάτων, και μυοπαθειών την περίοδο που η αυχενική σπονδύλωση δεν έχει πλήρως εκδηλώσει την κλινική συνδρομή της.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η σύγχρονη προεγχειρητική νευροαπεικονιστική αξιολόγηση της αυχενικής σπονδύλωσης απαιτεί ακριβή ανατομικό εντοπισμό της βλάβης με πλήρη αξιολόγηση της πίεσης του νωτιαίου μυελού και των αγγειακών δομών αυτού. Οι απλές ακτινογραφίες, η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία είναι οι διαγνωστικές κατ’ επιλογή μέθοδοι. Η παρουσία μαλακού δίσκου που πιέζει των Ν.Μ., η μαγνητική τομογραφία μόνο μπορεί να καθορίσει την θεραπευτική προσπέλαση, για την αυχενική σπονδύλωση όμως απαιτούνται πέραν της μαγνητικής τομογραφίας και οι ανωτέρω αναφερόμενες διαγνωστικές μέθοδοι.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Brain R. Cervical spondylosis. Ann Intern Med 1954;41;439-441.

Ehni B., Ehni G., Patterson RH. Extradural spinal cord and nerve root compression from benign lesions of the cervical area. In Youmans JR, ed Neurological surgery, Philadelphia, WB Saunders, 1990; 2878-2917.

Epstein JA, Carras R, Hyman RA, Costa S. Cervical myelopathy caused by developmental stenosis of the spinal canal. J. Neurosurg. 1979; 51: 362-367.

Ferguson RJC, Caplan LR. Cervical spondylotic myelopathy. Neurol. Clin 1985; 3: 373-382.

Gooding MR. Pathogenesis of myelopathy in cervical spondylosis. Lancet 1974; 2: 1180-1181.

Ogino H, Tada K, Okada K, Yonenobu K, Yamamoto T, Ono K, Namiki H. Canal diameter, anterioposterior, compression ratio, and spondylotic myelopathyof the cervical spine. Spine 1983; 8:1-15.

Perneczky G, Boch FW, Neuhold A, Stiscal M. Diagnosis of cervical disk disease: MR versuw cervical myelography. Acta Neurochir. 1992; 116: 44-48.

Rothman RH, Simeone FS: The spine, vols I, II. Philadelphia: WB Saunders, 1975.

Taylor AR. Mechanism and treatment of spinal cord disorders associated with cervical spondylosis. Lancet 1953;1:717-720.

Ullrich CG. Magnetic resonance imaging of the cervical spine and spinal cord. In Kehr P, Weidner A. eds. Cervical spine I. New York Springer-Verlag 1987; 97-101.

White AA, Panjabi MM. Biomechanical considerations in the surgical management of cervical spondylotic myelopathy. Spine 1981; 13: 856-869.

copyright © 2001-2002

Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Η πρόσθια αυχενική προσπέλαση για την αφαίρεση κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου στην ΑΜΣΣ εισήχθη στο τέλος του 1950 ως εναλλακτική προσπέλαση της οπίσθιας πεταλεκτομής. Η δυσκολία και ο κίνδυνος για την αφαίρεση του μεσοσπονδυλίου δίσκου μετά από πεταλεκτομή οδήγησε στην ανάπτυξη των προσθίων προσπελάσεων που είναι πλέον ασφαλής και μικρότερου κινδύνου. Οι ενδείξεις της προσθίας προσπέλασης συνοψίζονται στον πίνακα 1.

Πίνακας 1. Ενδείξεις της προσθίας αυχενικής προσπέλασης για μαλακό δίσκο.

	Η ύπαρξη κήλης δίσκου που προκαλεί πίεση επί του Ν.Μ και συνοδεύεται με κλινικές εκδηλώσεις μυελοπάθειας.
	Η παρουσία ριζοπάθειας στα άνω άκρα με έκπτωση αντανακλάσεων και πάρεση ή παράλυση μυϊκών ομάδων.
	Υποτροπιάζουσα ριζοπάθεια ή ανθιστάμενη ριζοπάθεια στα συντηρητικά θεραπευτικά μέσα που απεικονιστικά οφείλεται σε προβολή, πρόπτωση ή διαμερισματοποίηση κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου.
	Απεικονιστικά ευρήματα σοβαράς βλάβης του Ν.Μ ή ρίζης από προβολή, πρόπτωση ή διαμερισματοποίηση κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ

Τα επιπολής ανατομικά οδηγά σημεία που χρησιμοποιούνται για τον εντοπισμό της βλάβης στην αυχενική μοίρα της Σ.Σ. εμφαίνονται στην εικόνα 3. Προεγχειρητικά ο ασθενής θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά για την ύπαρξη διογκώσεως του θυροειδούς αδένος ή των υπογναθίων αδένων οι οποίοι εμποδίζουν την προσπέλαση στην πρόσθια επιφάνεια της ΑΜΣΣ. Εάν είναι δυνατόν θα πρέπει να έχουν αποσυρθεί όλα τα αντιφλεγμονώδη-αναλγητικά φάρμακα 7-10 ημέρες προ της επεμβάσεως. Συνιστάται και η προεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικού ευρέως φάσματος ενδοφλεβίως. Οι χειρισμοί κατά την διάρκεια της διασωλήνωσης θα πρέπει να είναι πολύ ήπιοι λαμβάνοντας υπ’ όψη μας την πιθανά υπάρχουσα αστάθεια της ΑΜΣΣ. Θα πρέπει επίσης να προστατεύονται οι αρθρώσεις με ειδικούς μαλακούς ιμάντες και τα κάτω άκρα για την αποφυγή φλεβικής στάσεως και θρομβώσεως.

Ο ασθενής (σχ.1) τοποθετείται με ελαφρά υπερέκταση της κεφαλής όπως στην εικ. 1 με τοποθέτηση επί των ώμων του ασθενούς ειδικού ημίσκληρου μαξιλαριού. Η κεφαλή μπορεί να ευρίσκεται στην μέση γραμμή ή και να έχει ελαφρά στροφή 10 μοιρών αντιθέτου διευθύνσεως με την δερματική τομή. Ελξη της κεφαλής με ειδικά συστήματα έλξεως θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις που απαιτείται ευθυασμός της ΑΜΣΣ ή υπάρχει εξάρθρημα μετά τραυματική κάκωση της ΑΜΣΣ.

Ανεξάρτητα με την εντόπιση των συμπτωμάτων η δεξιά τραχηλική περιοχή αποτελεί την καλύτερη οδό προσπέλασης για τον δεξιόχειρα νευροχειρουργό (για τον αριστερόχειρα χειρουργό προτιμάται η αριστερά τραχηλική περιοχή). Θα πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για την πιθανή κάκωση και παράλυση του λαρυγγικού νεύρου ( συχνότητα επιπλοκής 1/200 περίπου) καθώς τούτο διέρχεται κάτω από το αγγειονευρώδες δεμάτιο του τραχήλου με διεύθυνση προς τον λάρυγγα κάπου μεταξύ του Α5 και Α7 επιπέδου. Ακόμη, μεγάλη προσοχή θα πρέπει να επιδεικνύεται σε ηλικιωμένους ασθενείς με αθηρωματώδη νόσο της καρωτίδος, κατά την διάρκεια της παρασκευής και παρεκτοπίσεως του αγγειονευρώδους δεματίου από τους διαστολείς του Cloward, όπου υπάρχει μεγάλος κίνδυνος να υποστεί ο ασθενής εμβολή ή και απόφραξη της καρωτίδος με απρόβλεπτες συνέπειες για την ζωή του.

Η δερματική τομή 2-4 cm περίπου ελαφρά λοξή, κατά μήκος της γραμμής Langer και του προσθίου χείλους του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και κατά προτίμηση εντός της ρυτιδώσεως του δέρματος για καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα (σχ.2). Κατά προτίμηση η τομή θα πρέπει να τοποθετείται ακριβώς κάτω από το πάσχων επίπεδο, για την υποβοήθηση του χειρουργού κατά την διάρκεια της δισκεκτομής όπου διευκολύνεται ο ευθυασμός του μεσοσπονδυλίου διαστήματος. Σε περίπτωση που θα πρέπει να διερευνηθούν περισσότερα του ενός διαστήματα η δερματική τομή θα πρέπει να γίνεται ανάμεσα στο εν λόγω επίπεδα.

Ακολουθεί διάνοιξη της επιπολής περιτονίας που καλύπτει το μυώδες πλάτυσμα και λαμβάνεται μέριμνα για την αποφυγή τραυματισμού της έξω σφαγίτιδος φλεβός και του επιπολής εγκαρσίου δερματικού νεύρου (σχ.2). Ο χώρος μεταξύ υποδορίου και μυώδους πλατύσματος ποικίλει σε πάχος και εξαρτάται από το πάχους του υποδορίου και το βάρος του ασθενούς. Το μυώδες πλάτυσμα τέμνεται κατά μήκος της φοράς της δερματικής τομής και δύναται να επεκταθεί στις γωνίες του δερματικού κρημνού κάτωθεν αυτού, δίδοντας τοιουτοτρόπως αρκετό χώρο για την τοποθέτηση του διαστολέα Cloward. Το πρόσθιο-έσω τοίχωμα του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός χρησιμοποιείται ως οδηγό σημείο για την ψηλάφηση και ανεύρεση του αγγειονευρώδους δεματίου του τραχήλου και εν συνεχεία μετρία έλξη αυτού και προς την πλευρά του λάρυγγος διανοίγεται η τραχηλική περιτονία και ακολουθεί δια δακτύλων διάνοιξη και αποχωρισμός του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός από την υπουοειδή μύ μέχρι το επίπεδο του αγγειονευρώδους δεματίου του τραχήλου. Ο ωμουοειδής μύς διέρχεται εγκαρσίως το επίπεδο της τομής στο επίπεδο Α5-Α6 και θα πρέπει να κινητοποιείται προς τα άνω ή κάτω ανάλογα με το επίπεδο που πρόκειται να αντιμετωπισθεί. Σε αυτό το σημείο της επέμβασης θα πρέπει να ψηλαφάτε η καρωτίδα αρτηρία και διανοίγοντας την έσω τραχηλική περιτονία μεταξύ καρωτίδος και υπουοειδούς μυός οδηγούμεθα στον προσπονδυλικό χώρο. Η έκταση του ανοίγματος μπορεί να συμπληρωθεί με αμβλεία δακτυλική αποκόλληση προς όλες τις διευθύνσεις. Αδικαιολόγητη μεγάλη διάνοιξη του προσπονδυλικού χώρου μπορεί να προκαλέσει α) σημαντική βλάβη στις νευροαγγειακές δομές του τραχήλου και β) μετεγχειρητικό αιμάτωμα στον ανωτέρω χώρο.

Οι νευροαγγειακές δομές που συχνότερα εμπλέκονται στην πρόσθια αυχενική προσπέλαση κατά την διάνοιξη των στρωμάτων της τραχηλικής περιτονίας είναι οι άνω , μέση και κάτω θυροειδικές αρτηρίες και φλέβες, το άνω λαρυγγικό νεύρο και το κάτω μη-παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Οι θυροειδικές αρτηρίες και φλέβες απωθούνται εύκολα από το χειρουργικό πεδίο, μπορούν επίσης να απολινωθούν χωρίς συνέπειες. Το άνω λαρυγγικό νεύρο κλάδος του πνευρμονογαστρικού νεύρου πορεύεται όπισθεν του αγγειονευρώδους δεματίου του τραχήλου, διαπερνά κάθετα τον προσπονδυλικό χώρο στο επίπεδο Α4-Α4 και εισέρχεται στο άνω όριο του θυροειδούς χόνδρου. Το κάτω λαρυγγικό νεύρο κλάδος επίσης του πνευμονογαστρικού νεύρου, διαπερνά τον προσπονδυλικό χώρο στο επίπεδο Α5-Α7, χιάζετε με τις θυροειδικές αρτηρίες και φλέβες και καταλήγει στον λάρυγγα. Οι περιγραφόμενες νευροαγγειακές δομές θα πρέπει να διατηρούνται ακέραιες σε κάθε χειρουργική προσπέλαση της ΑΜΣΣ, διότι κάκωση αυτών μπορεί να προκαλέσουν μόνιμες νευρολογικές διαταραχές που αλλοιώνουν το θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Συνέχιση της αποκόλλησης και διάνοιξη της εν τω βάθη τραχηλικής περιτονίας και της προσπονδυλικής περιτονίας στη μέση γραμμή επί της προσθίας επιφανείας των αυχενικών σπονδύλων. Η χρήση του διαστολέα χειρός σημαντικά βοηθά στην αποκάλυψη και παρασκευή της μέσης γραμμή και της γαστέρος του μακρύ κεφαλικού μυός, καθώς επίσης προστατεύει την τραχεία και τον οισοφάγο. Η τελική παρασκευή περιλαμβάνει την διάνοιξη των κυψελιδικών συμφύσεων μέχρι το πρόσθιο όγκωμα των αυχενικών σπονδύλων αμφοτεροπλέυρως.

Ο προσδιορισμός της μέσης γραμμής είναι καθοριστικός. Χρησιμοποιώντας την άμεση όραση και την ψηλάφηση αναζητούνται τα οδηγά σημεία και εντοπίζεται η μέση γραμμή. Τα σημεία αυτά είναι α) η γαστέρα του μακρύ κεφαλικού μυός αμφοτεροπλέυρως, η οποία καταλαμβάνει την προσθιοπλάγια επιφάνεια του σπονδύλου, β) Η παρουσία των προσθίων οστεοφύτων στο πρόσθιο χείλος των σπονδυλικών σωμάτων (συχνότερα στην μέση γραμμή), και γ) τα πρόσθια ογκώματα των δύο εγκαρσίων αποφύσεων. Μετά τον προσδιορισμό της μέσης γραμμής τέμνονται τα λεπτά στρώματα της προσπονδυλικής περιτονίας με πλήρη παρασκευή των σπονδυλικών σωμάτων και του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Ακολουθεί προσδιορισμός του πάσχοντος μεσοδιαστήματος με ακτινοσκόπηση εντοπίζοντας το πάσχων επίπεδο με ευθεία βελόνη 20 gauge.

Η παρασκευή του πάσχοντος μεσοδιαστήματος περιλαμβάνει κατά αρχάς την επιμελή αποκόλληση του μακρύ κεφαλικού μυός αμφοτεροπλέυρως και στο επίπεδο του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Η παρασκευή αυτή μπορεί να επεκτείνεται προς τον υπερκείμενο σπόνδυλο ενώ θα πρέπει να είναι μικρότερη στον υποκείμενο σπόνδυλο. Η αποκόλληση των μυών γίνεται επιμελώς και με πολύ προσοχή μέχρι να προσδιορισθεί το έσω τμήμα της εγκαρσίας αποφύσεως. Η χρήση της μονοπολικής διαθερμίας μολονότι συνιστάται από πολλούς νευροχειρουργούς, πιστεύουμε ότι θα πρέπει να αποφεύγεται για την αποφυγή θερμικής βλάβης στις παρακείμενες νευροαγγειακές δομές (ελικοειδής σπονδυλική αρτηρία, συμπαθητικό πλέγμα). Άθροισμα πολλών μικρών αγγείων διαπερνούν κάτωθεν της γαστέρος του μακρύ κεφαλικού μυός και τραυματίζονται σε αυτό το σημείο της αποκόλλησης του μυός και κυρίως στο άνω όριο του σπονδυλικού σώματος. Θα πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για τα αγγεία αυτά ένεκα της μικράς αιμορραγίας που προκαλούν κατά την διάρκεια της επεμβάσεως και δυσκολεύουν την αφαίρεση του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Η αιμόστασης στο σημείο αυτό είναι απαραίτητη. Μετά την ολοκλήρωση της αποκόλλησης των μυών τοποθετούνται οι ειδικοί διαστολείς Cloward κάτω από το ελεύθερο χείλος των μυών. Προσοχή μεγάλη θα πρέπει να επιδεικνύεται στο σημείο αυτό για την αποφυγή τραυματισμού του οισοφάγου και της τραχείας από τις οδοντώσεις του διαστολέα Cloward. Εν συνεχεία τοποθετείται ο ειδικός διαστολέας του Gaspar που χρησιμοποιείται για την ελαφρά διάνοιξη του μεσοσπονδυλίου διαστήματος.

Τοποθέτηση του χειρουργικού μικροσκοπίου και τομή του έξω επιμήκους συνδέσμου και του ινώδους δακτυλίου του μεσοσπονδυλίου δίσκου παράλληλα με την επιμήκη διάμετρο του σπονδύλου. Αιμόστασης επιτυγχάνεται, εφ’ όσον χρειάζεται, με την διπολική διαθερμία και ειδική μέριμνα θα πρέπει να λαμβάνεται στην θέση της σπονδυλικής αρτηρίας στο επίπεδο Α7 που πολλάκις ευρίσκεται επιπολής. Η διατομή του ινώδους δακτυλίου επεκτείνεται προς τα πλάγια χρησιμοποιώντας νυστέρι Νο 15 και ακολουθεί αφαίρεση του με ειδικές λαβίδες βιοψίας. Η παρουσία προσθίων οστεοφύτων δυσχεραίνει την διατομή και αφαίρεσή του, δια τούτο θα πρέπει να προηγείται αφαίρεση των οστεοφύτων με την χρήση του ειδικού τροχού (Midas high speed drill), με ταυτόχρονη ομαλοποίηση της πρόσθιας επιφάνειας των σπονδύλων (σχ.4). Όλοι η χειρισμοί εντός του μεσοσπονδυλίου διαστήματος για την πλήρη αφαίρεση του δίσκου θα πρέπει να γίνονται με την χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου, το οποίο πρέπει να ακολουθεί το άκρον της λαβίδος βιοψίας κατά την αφαίρεση του δίσκου. Η αφαίρεση του μεσοσπονδυλίου δίσκου πραγματοποιείται σταδιακά εκ των άνω και με φορά προς τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο, κατά στρώματα και με επέκταση προς τα πλάγια έχοντας ως πλάγιο όριο της πλάγιες αρθρικές αποφύσεις του Lushcka. Το οπίσθιο όριο της αφαίρεση του δίσκου είναι ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος, όπου στο σημείο αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται ειδική μέριμνα για την αποφυγή τραυματισμού του υποκάτω ευρισκομένου Νωτιαίου μυελού. Με την χρήση των ειδικών γωνιωδών κοχλιαρίων ολοκληρώνεται η αφαίρεση των τελικών χόνδρινων πετάλων από τα σπονδυλικά σώματα. Στο σημείο αυτό μπορεί να χρησιμοποιήσουμε τον ειδικό υψίσυχνο τροχό για την πλήρη αφαίρεση των χόνδρινων πετάλων και την προπαρασκευή των αρθρικών επιφανειών για το μόσχευμα. Διάνοιξη του μεσοσπονδυλίου διαστήματος μπορούμε επίσης να πραγματοποιήσουμε με την χρήση του διαστολέα Gaspar. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνουμε την αύξηση του χώρου εργασίας, την αποκάλυψη των πλαγίων αρθρικών αποφύσεων και την καλύτερη οπτική απεικόνιση του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου με την τυχόν υπάρχουσα ρήξη του. Προσοχή χρειάζεται ούτως ώστε η διαστολή να είναι μικρά και ελεγχόμενη για την αποφυγή φορτίσεως των υπερκειμένων και υποκειμένων μεσοσπονδυλίων δίσκων και για την αποφυγή μεγάλης διατάσεως των πλευρικών αρθρώσεων.

Πολλάκις διαπιστούται ρήξη του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου από τον προπίπτοντα μεσοσπονδύλιο δίσκου και τεμάχια αυτού να πιέζουν αμέσως το Νωτιαίο μυελό. Η επισκόπηση με το χειρουργικό μικροσκόπιο του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου αποκαλύπτει το σημείο ρήξης αυτού και τη οδό πρόπτωσης και διαμερισματοποίησης του δίσκου. Με την χρήση ειδικών μικροχειρουργικών εργαλείων (μικροκοχλυάρια πολλαπλών διευθύνσεων, μικροψαλιδίων, μικροκοχλυάρια) διαχωρίζεται ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος αποκαλύπτεται το προπίπτων τεμάχιο του δίσκου και αφαιρείται με μικρολαβίδα από την πρόσθια επιφάνεια του Ν.Μ. Προσοχή χρειάζεται επί υπάρξεως συμφύσεων μεταξύ σκληράς μήνιγγος και τεμαχίου δίσκου, όπου απαιτείται αρχικά λύση των συμφύσεων και εν συνεχεία αφαίρεση του δισκικού υλικού, για την αποφυγή κακώσεως της σκληράς μήνιγγος και του Ν.Μ. Η διαμερισματοποίηση του δισκικού υλικού μπορεί να εντοπίζεται προς κάθε διεύθυνση και ανάμεσα στα στρώματα του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να μας κατευθύνει και να εντοπίσει τον εγκλωβισμό του δίσκου μεταξύ των στρωμάτων του οπίσθίου επιμήκους συνδέσμου. Μέριμνα θα πρέπει να λαμβάνεται για το επισκληρίδιο λίπος και το λεπτό φλεβικό δίκτυο στην είσοδο του τρήματος, ο τραυματισμός του οποίου δημιουργεί αιμορραγία και δυσχερή απεικόνιση του χειρουργικού πεδίου.

Η διερεύνηση του μεσοσπονδυλίου τρήματος δια την ύπαρξη δισκικού υλικού εντός αυτού αποτελεί απαραίτητο χειρισμό, πρέπει να γίνεται με άμεση επισκόπηση με το χειρουργικό μικροσκόπιο και απαιτείται μεγίστη προσοχή για την αποφυγή τραυματισμού της σύστοιχης ρίζης. Η διερεύνηση του τρήματος γίνεται με την χρήση αμβλέων μικροεργαλείων τα οποία μπορούν να αποκαλύψουν την ρίζα σε μήκος 5 mm περίπου. Αποκολλούνται τα φλεβικά στελέχη του τρήματος και σε περίπτωση μικροαιμορραγίας χρησιμοποιούνται ειδικά αιμοστατικοί σπόγγοι (surgicel, avitine) (σχ.5). Σε περίπτωση που υπάρχει υποψία για την ύπαρξη δισκικού υλικού εντός του τρήματος πέραν του σημείου διερευνήσεως, χρησιμοποιούμε το εύκαμπτο ενδοσκόπιο 300 για την ολοκλήρωση της εν τω βάθη διερευνήσεως. Στις περισσότερες περιπτώσεις απλή χειρουργικοί χειρισμοί είναι αρκετοί για την πλήρη αφαίρεση του μεσοσπονδυλίου δίσκου μολονότι τα τεμάχια του δισκικού υλικού έχουν μεταναστεύσει προς όλες τις διευθύνσεις. Ήπιες, μικρές μαιευτικές κινήσεις εντός του τρήματος βοηθούν στην έξοδο των απομεμακρυσμένων τεμαχίων δισκικού υλικού. Ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος ένεκα το ότι συμβάλλει στην σταθερότητα της Σ.Σ., θα πρέπει το δυνατόν να διατηρείται ακέραιος. Σε περίπτωση διαμερισματοποίησης ή ρήξης αυτού προτιμούμε να διανοίγεται μόνο στο σημείο της ρήξεως διατηρώντας τον υπόλοιπο οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο άθικτο.

ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑ ΚΑΙ ΧΡΗΣΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ

Οι πλειοψηφία των νευροχειρουργών ολοκληρώνουν την προσθία αυχενική δισκεκτομή με σπονδυλοδεσία, η οποία προκαλεί άμεση ακινητοποίηση του πάσχοντος μεσοδιαστήματος και ελαττώνει τον μετεγχειρητικό πόνο (σχ.6). Η σπονδυλοδεσία όμως προσφέρει κυρίως την διατήρηση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος στα φυσιολογικά όρια, το μεσοσπονδύλιο τρήμα ανοικτό και επιπεδώνει των οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο με τελικό αποτέλεσμα να μην προπίπτει εντός του σπονδυλικού σωλήνος. Τέλος πιστεύται ότι σε μακροχρόνια βάση δεν δημιουργούνται νευρολογικές διαταραχές από το επίπεδο που έγινε σπονδυλοδεσία.

Ορισμένοι νευροχειρουργοί προτείνουν την αποφυγή σπονδυλοδεσίας μετά την αφαίρεση μαλακού μεσοσπονδυλίου δίσκου. Ισχυρίζονται ότι επιμηκύνεται η επέμβαση, νεκρώνεται το μόσχευμα και μπορεί να προπέσει προς τα οπίσω και να προκαλέσει βαρύτατη νευρολογική διαταραχή. Οι μελέτες που έχουν γίνει έχουν ατυχώς βραχεία διάρκεια και δεν μπορεί να τεκμηριωθεί επαρκώς αυτή η θέση. Ο μετεγχειρητικός πόνος, η αύξηση της κύφωσης σε σημαντικό αριθμό ασθενών χωρίς σπονδυλοδεσία και το ηυξημένο ποσοστό επανεγχείρησης για σπονδυλοδεσία σε αυτούς τους ασθενείς, μας οδηγεί στο συμπέρασμα ότι οι προσθία αυχενική δισκεκτομή με σπονδυλοδεσία υπερέχει από την προσθία αυχενική δισκεκτομή χωρίς σπονδυλοδεσία.

Η απόφαση για σπονδυλοδεσία μετά αυχενική δισκεκτομή θα πρέπει να εξατομικεύεται και θα πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψη δευτερογενείς παράγοντες που συμβάλλουν στην εμβιομηχανική συμπεριφορά της ΑΜΣΣ στο σύνολο της και η συμπεριφορά του πάσχοντος επιπέδου την στιγμή της επεμβάσεως και σε βάθος χρόνου. Η χρήση επίσης αυτομοσχεύματος ή ετερομοσχεύματος για την σπονδυλοδεσία αποτελεί έναν δεύτερο παράγοντα αμφισβήτησης, ο οποίος θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπ’ όψη στην ανωτέρω απόφαση (βλέπε μέρος ΙΙ). Η χρήση αυτομοσχεύματος (σχ.7) αποτελούσε μέχρι πρόσφατα την επιλογή των περισσοτέρων νευροχειρουργών. Η λήψης του μοσχεύματος εγένετο από την λαγόνιο ακρολοφία και η τοποθέτηση του εντός του πάσχοντος μεσοδιαστήματος επιτύγχανε ικανή σταθεροποίηση. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί ικανά ετερομοσχεύματα από τιτάνιο, τα οποία σε συνδυασμό με αυτομοσχεύματα επιτυγχάνουν υψηλού βαθμού σταθεροποίηση στην ΑΜΣΣ και κερδίζουν έδαφος στην προτίμηση των νευροχειρουργών. Σημαντικό πλεονέκτημα τους είναι η αποφυγή δευτέρου τραύματος.

Η χρήση οστικού αυτομοσχεύματος από την λαγόνιο ακρολοφία έχει το μεγάλο μειονέκτημα του μετεγχειρητικού άλγους και του δευτέρου χειρουργικού τραύματος, επιτυγχάνει όμως υψηλού βαθμού σπονδυλοδεσία. Ανάλογα με την μέθοδο διάνοιξης του μεσοσπονδυλίου διαστήματος (μέθοδος Smith-Robinson, Cloward) καθορίζεται και η μορφή του οστικού μοσχεύματος που λαμβάνουμε από την λαγόνιο ακρολοφία (στρογγυλό ή τετράγωνο). Απαραίτητη είναι η προετοιμασία του μεσοσπονδύλιου διαστήματος για την υποδοχή του οστικού μοσχεύματος με την απομάκρυνση των τελικών πετάλων με λείανση των οστικών επιφανειών τόσο των σπονδύλων όσον και του μοσχεύματος. Ο προσδιορισμός του μεγέθους του μοσχεύματος και το βάθος τοποθέτησης του είναι κρίσιμος για την αποφυγή επιπλοκών που αφορούν την απόσπαση του και την πρόπτωση του εντός του σπονδυλικού σωλήνος με απρόβλεπτες μετεγχειρητικές συνέπειες. Επίσης σημαντικό είναι η τοποθέτηση του εντός του πάσχοντος μεσοδιαστήματος να προσαρμόζεται πολύ καλά και να ενσφηνώνεται μεταξύ των σωμάτων των σπονδύλων και να εισέχει απο την πρόσθια επιφάνεια των σωμάτων των αυχενικών σπονδύλων 5mm περίπου. Η μορφή του μοσχεύματος θα πρέπει να είναι σφηνοειδής για τα τετράπλευρα μοσχεύματα (Smith-Robinson) ούτως ώστε σε περίπτωση μετεγχειρητικής προπτώσεως του μοσχεύματος να προπίπτει προς τα πρόσω και όχι προς τα οπίσω που προκαλεί σοβαρές νευρολογικές διαταραχές. Τα μόσχευμα πρέπει να λαμβάνεται με ειδικό τρόπο και μεθοδολογία (προσεκτική αποκόλληση των μυών, ειδικό drilling) από την λαγόνιο ακρολοφία και θα πρέπει να αποφεύγεται ο τραυματισμός του μηροδερματικού νεύρου που προκαλεί έντονο μετεγχειρητικό άλγος και αιμωδία στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού. Για την αποφυγή μετεγχειρητικού αιματώματος στην λαγόνιο ακρολοφία πρέπει να γίνει επιμελής αιμόσταση στούς μύς και στην τραυματική επιφάνεια του οστού με κερί. Η καλή σύγκληση της περιτονίας των μυών πέριξ της λαγονίου ακρολοφίας προκαλεί μείωση του μετεγχειρητικού άλγους και περιορίζει την δημιουργία μετεγχειρητικού αιματώματος.

Η χρήση ετερομοσχευμάτων τύπου surgibone έχουν δοκιμαστεί για την αντικατάσταση των αυτομοσχευμάτων, η αποτελεσματικότητά του ήταν όμως πενιχρά. Δεν επιτυγχάνουν ικανο-ποιητικού βαθμού σπονδυλοδεσία, είναι μειωμένης αντοχής και σπάζουν εύκολα, και τέλος προκαλούν φλεγμονώδη τοπική αντίδραση που οδηγεί σε αυτοπεψία του μοσχεύματος. Η εμπειρία μας που αφορά 15 ασθενείς με surgibone επιβεβαιώνει τις παραπάνω παρατηρήσεις. Είχαμε σε 2 ασθενείς ρήξη του μοσχεύματος ο ένας χρειάσθηκε να υποβληθεί σε επανεγχείρηση ένθα ανευρέθει ιστοπαθολογικά διήθηση του μοσχεύματος από φλεγμονώδη κύτταρα (μακροφάγα, πολυμορφοπύρηνα) και πλήρη αυτοπεψία του μοσχεύματος, σε 5 ασθενείς μετά 3 μήνες πλήρη απουσία σπονδυλοδεσίας και οι 8 ασθενείς είχαν ατελή στοιχεία στην ακτινογραφία σπονδυλοδεσίας 6 μήνες μετά την επέμβαση. Η περαιτέρω μελέτη για την αποτελεσματικότητα του surgibone διεκόπη λόγω των επιπλοκών που παρουσίασαν οι ασθενείς.

Τα μεταλλικά ετερομοσχεύματα (σχ.8) που εισήχθηκαν τα τελευταία χρόνια φαίνεται να υπόσχονται πολλά. Είναι αδρανή, δεν προκαλούν τοπική αντίδραση, θα πρέπει όμως να συνοδεύονται με οστικό αυτομόσχευμα ή ετερομόσχευμα για αποτελεσματικότερη σπονδυλοδεσία. Οι αυχενικοί μεταλλικοί κλωβοί (cervical cages) παρουσιάζουν ποικιλομορφία και έχουν αμφίκοιλο επιφάνεια, ή φέρουν οδοντώσεις που ενσφηνούνται επί των σωμάτων των σπονδύλων ή φέρουν μεταλλικά πτερύγια τα οποία καθηλούνται με βίδες εντός των σπονδυλικών σωμάτων για πλήρη σπονδυλοδεσία.(σχ.9.) Τέλος δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί το ποσοστό της ψευδαρθρώσεως που εμφανίζεται σε ασθενείς που έχουν τοποθετηθεί τα μεταλλικά ετερομοσχεύματα. Η ενίσχυση τους με οστικό μόσχευμα φαίνεται να περιορίζει σημαντικά το φαινόμενο της ψευδάρθρωσης.

ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ

Η επισκληρίδια αιμορραγία εντοπίζεται κυρίως πλαγίως των σπονδυλικών σωμάτων και κατά μήκος των νευρικών ριζών και κυρίως στην είσοδο των ριζών εντός του σπονδυλικού τρήματος. Η αιμορραγία αυτή προέρχεται από τα φλεβικά επισκληρίδια πλέγματα και προκαλείται από τους χειρισμούς για την αποκόλληση και αφαίρεση του πλαγίως προπίπτοντος μεσοσπονδυλίου δίσκου. Η αιμορραγία αυτή εύκολα ελέγχεται με την χρήση απλών αιμοστατικών υλικών surgicel, avitene, gelfoam, που τοποθετούνται στην περιοχή και εφαρμόζοντας ελαφρά πίεση. Σε περίπτωση που η αιμορραγία σπανίως δεν ελέγχεται με αυτά τα απλά μέσα χρησιμοποιούμε την διπολική διαθερμία για αιμόσταση της περιοχής με χαμηλή ενέργεια για την αποφυγή μετάδοσης της θερμότητος της διπολικής επί της ρίζης και την πρόκληση θερμικής βλάβης.

Επισκληρίδια αιμορραγία μπορεί να έχουμε και από το χείλος του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου στο όριο με την οπίσθια επιφάνεια του σπονδυλικού σώματος όπου τα φλεβικά πλέγματα λόγω της φλεβικής συμφόρησης εύκολα τραυματίζονται και αιμορραγούν. Ο έλεγχος της αιμορραγίας γίνεται με των ανωτέρω περιγραφόμενο τρόπο. Η ύπαρξη αιμορραγίας από την σπογγώδη ουσία των σωμάτων των σπονδύλων θα πρέπει να ελέγχεται με avitene και surgicel και θα πρέπει να αποφεύγεται η τοποθέτηση κεριού διότι εμποδίζει την ακολουθούμενη σπονδυλοδεσία.

ΣΥΓΚΛΗΣΗ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

Μετά την τοποθέτηση του μοσχεύματος ακολουθεί επιμελής αιμόσταση της προσθίας επιφανείας των αυχενικών σπονδύλων. Οι διαστολείς του Gaspar και Cloward αφαιρούνται προσεκτικά αφού προηγουμένως αποσυνδεθούν από τις αρθρώσεις τους προς αποφυγή τραυματισμού των αγγειονευρικών δομών του τραχήλου. Ιδιαίτερη επίσης προσοχή θα πρέπει να λαμβάνεται κατά την αφαίρεση του διαστολέα Cloward από την γαστέρα του μακρύ κεφαλικού μυός όπου οι οδοντώσεις του μπορεί να προκαλέσουν κάκωση στον οισοφάγο ή την τραχεία. Επιμελής πλύση της προσθίας επιφανείας των σπονδύλων τελικός έλεγχος για την ύπαρξη μικροαιμοραγίας και ακολουθεί σύγκληση του τραύματος κατά στρώματα. Οι παρεκτοπισμένες αγγειακές δομές επανέρχονται στην μέση γραμμή και ακολουθεί συρραφή του μυώδους πλατύσματος με λεπτά ράμματα. Ακολουθεί συρραφή του υποδορίου και εφ όσον στο δέρμα έχουν συμπλησιάσει τα χείλη γίνεται πλαστική δέρματος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Bartolozzi P, Savi M. Anterior surgery of the lower cervical spine Chir Organi Mov 1992;77:81-85.

Bell GR. The anterior approach to the cervical spine Neuroimaging Clin N Am 1995;5:465-479.

Hoff J, Walters D. Anterior approaches to the cervical spine.Clin Neurosurg 1982;30:606-625.

Martins AN. Anterior cervical discectomy with and without interbody bone graft. J Neurosurg 1976;44:290-295.

Robertson JT. Anterior operations for herniated cervical disc and myelopathy. Clin Neurosurg 1978;25:245-250.

Wilson DH, Cambell DD. Anterior cervical discectomy without bone graft. J Neurosurg 1977;47:551-555.

copyright © 2001-2002

Σ. Δ. ΤΖΑΝΗΣ - ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Τις δύο τελευταίες δεκαετίες έχουμε γίνει μάρτυρες τις εκρηκτικής αύξησης του ενδιαφέροντος στην μικροχειρουργική προσπέλαση όλων των περιοχών της σπονδυλικής στήλης. Η παραδοσιακή πεταλεκτομή - δισκεκτομή αντικαταστάθηκε από την μικροδισκεκτομή, η αποσυμπιεστική εκτεταμένη πεταλεκτομή, η μερική εκτομή των αρθρικών αποφύσεων (facetectomy) με την ταυτόχρονη διάνοιξη του τρήματος έχουν δώσει την θέση τους στην μικροπεταλοπλαστική και στην πλαστική των αρθρικών αποφύσεων (facetoplasty). Περιορισμένες και περισσότερο ακριβής έχουν γίνει και οι προσπελάσεις της αυχενικής μοίρας της Σ.Σ. Η ενδοσκόπηση της λεπτομερούς χειρουργικής ανατομικής είναι δυνατό να περιορίσει την μετεγχειρητική νοσηρότητα, να μειώσει τον χρόνο νοσηλείας και περιορίζει σημαντικά τις άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Οι χειρουργικές προσπελάσεις στην ΑΜΣΣ έχουν υψηλό ρίσκο βλάβης του Νωτιαίου Μυελού. Για τον νευροχειρουργό η μετεγχειρητική τετραπληγία μετά από χειρουργική επέμβαση της ΑΜΣΣ αποτελεί την χειρότερη επιπλοκή που ισοδυναμεί με τον θάνατο. Καμία επιπλοκή δεν γίνεται αποδεκτή κατά την διάρκεια μιας χειρουργικής επεμβάσεως ιδιαίτερα όταν η κυρία νόσος δεν μπορεί από μόνη της να προκαλέσει τον θάνατο, όπως είναι η αφαίρεση κήλης δίσκου από την ΑΜΣΣ. Τα πλεονεκτήματα της μικροχειρουργικής της σπονδυλικής στήλης, όπως η καλύτερη οπτική και φωτεινότητα του χειρουργικού πεδίου, η στερεοσκοπική όραση που επιτρέπει την ακριβή και λεπτομερή ανάλυση και αναγνώριση των ανατομικών δομών, συμβάλουν στην ελαχιστοποίηση των θανατηφόρων επιπλοκών.

Η μικροχειρουργική στην ΑΜΣΣ εφαρμόζεται σε συνεχώς αυξανόμενο αριθμό παθολογικών καταστάσεων με πληθώρα χειρουργικών προσπελάσεων. Πλήθος ιατρικών άρθρων δεν μπορούν με σαφήνεια να προσδιορίσουν την διαφορά μεταξύ τις πρόσθιας και την οπίσθιας χειρουργικής προσπέλασης για την αντιμετώπιση της αυχενικής ριζοπάθειας και μυελοπάθειας που οφείλεται σε μαλακό δίσκο ή οστεόφυτα που προκαλούν πίεση επί του Νωτιαίου Μυελού. Κατωτέρω, παραθέτουμε τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα κάθε χειρουργικής προσπέλασης.

Πλεονεκτήματα της πρόσθιας μικροχειρουργικής αυχενικής προσπέλασης

• Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την προσπέλαση της ΑΜΣΣ από το επίπεδο Α2- Θ2 δια μέσου φυσικού αναίμακτου χειρουργικού πλάνου.
• Είναι η καλύτερη ευθεία οδός προς την μέση γραμμή της ΑΜΣΣ για την πρόπτωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου και την ύπαρξη των πλαγίων οστεοφύτων.
• Επιτρέπει επαρκή αποσυμπίεση του Ν.Μ. από παθολογικές καταστάσεις που προσπίπτουν εντός αυτού και προκαλούν χωροκατακτητική δράση.
• Επιτρέπει επαρκή αποσυμπίεση και σπονδυλοδεσία επί καταγμάτων, εξαρθρημάτων, όγκων και φελγμονωδών καταστάσεων.
• Έχει μικρά μετεγχειρητική περίοδο σε σύγκριση με τις οπίσθιες προσπελάσεις.
• Η πρόσθια προσπέλαση έχει χαμηλή συχνότητα στην εμφάνιση της καταστροφικής τετραπληγίας σε σύγκριση με την οπίσθια προσπέλαση.
• Μετά από οστική σπονδυλοδεσία εξαφανίζονται με τον χρόνο τα οστεόφυτα.
• Επιτρέπει την δεύτερη οπίσθια αποσυμπιεστική επέμβαση αφού προηγούμενα έχει γίνει η πρόσθια σπονδυλοδεσία.

Μειονεκτήματα της πρόσθιας μικροχειρουργικής προσπέλασης

• Δεν μπορεί να προσπελάσει την οπίσθια επιφάνεια του Ν.Μ.
• Επιμηκύνεται χρονικά η επέμβαση επί πολλών επιπέδων κατά την θεραπεία της αυχενικής σπονδυλώσεως. Η απώλεια της κινητηκότητος επί σπονδυλοδεσίας πολλών επιπέδων θα πρέπει να αξιολογείται ανάλογα.
• Η σπονδυλοδεσία ενός επιπέδου μεταφέρει φορτία στο υπερκείμενο και υποκείμενο διάστημα με αποτέλεσμα να αυξάνει θεωρητικά την εκφύλιση των αντιστοίχων διαστημάτων.
• Απαιτείται μεταλλική σπονδυλεσία επί εξαρθρήματος ή επί προηγηθείσης πεταλεκτομής.
• Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται επί υπάρξεως τραχειοστομίας και ανοικτού τραύματος στον αυχένα.

Πλεονεκτήματα της οπίσθιας μικροχειρουργικής προσπέλασης.

• Αποτελεί την άμεση οδό προσπέλασης των παθολογικών καταστάσεων που σφετερίζονται την οπίσθια μοίρα του σπονδυλικού σωλήνα και του Ν.Μ.
• Επιτρέπει την ευρεία πολυεπίπεδη οπίσθια αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού, χωρίς απώλεια τις κινητηκότητος της ΑΜΣΣ.
• Επιτρέπει την αποτελεσματική διάνοιξη του σπονδυλικού τρήματος και την αφαίρεση του αποσπασθέντος τεμαχίου του μεσοσπονδυλίου δίσκου.
• Επιτρέπει την άμεση προσπέλαση των αρθρικών αποφύσεων επί σπονδυλολισθήσεως.
• Δεν απαιτείται σπονδυλοδεσία όταν η αποσυμπίεση είναι περιορισμένη όπως απαιτείται στην πρόσθια προσπέλαση.

Μειονεκτήματα της οπίσθιας μικροχειρουργικής προσπέλασης

• Δύσκολη και επικίνδυνη χειρουργική θέση
• Δεν επιτρέπει την προσπέλαση παθολογικών καταστάσεων που εντοπίζονται στην πρόσθια μοίρα του νωτιαίου μυελού και των ριζών.
• Αδύνατος ή ανεπαρκής η αποσυμπίεση σε μεμονωμένα επίπεδα επί υπάρξεως οστεοφύτων, τεμαχίων οστών ή δίσκικού υλικού.
• Αυξημένος κίνδυνος τετραπληγίας.
• Πολλάκις συνοδεύεται με διαταραχές της στατικής της ΑΜΣΣ

Λήψη τελικής χειρουργικής απόφασης

Γενικά η τελική απόφαση για την οδό προσπέλασης της ΑΜΣΣ θα πρέπει να βασίζεται σε λεπτομερή ανάλυση της κλινικής εικόνας του ασθενούς εξατομικευμένα. Η προσπέλαση του νωτιαίου μυελού και των ριζών του θα πρέπει να πραγματοποιείται από την διεύθυνση της μεγίστης πίεσης των νευρικών δομών. Όταν επαρκής αποσυμπίεση των νευρικών δομών επιτυγχάνεται από όλες τις προσπελάσεις με χαμηλό χειρουργικό κίνδυνο, τότε προτιμότερη οδός προσπέλασης είναι η προσπέλαση με την οποία είναι εξοικειωμένος ο νευροχειρουργός. Αυτοί οι απλοί κανόνες οδηγούν στην σημαντική μείωση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας σε ασθενείς που πάσχουν από παθήσεις της ΑΜΣΣ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Cotler HB, Cotler JM. Spinal fusion. Anatomy and surgical approaches of the spine. New York: Springer-Verlag, 1990.

Cusick JF. Pathophysiology and treatment of cervical spondylotic myelopathy. Clinical Neurosurgery 1991; 37: 661-681.

Ducker TB, Zeidman SM. Posterior operative approach for cervical radiculopathy. Neurosurg Clin North Am 1993; 4: 61-74.

Fager CA. Posterolateral approach to ruptured median and paramedian cervical discs. Surg Neurol 1983; 20: 443-452.

Hacuba A. Trans-unco-discal approach. Acompine anterior and lateral approach to cervical discs. J Neurosurg 1976;45: 284-291.

Hodgson AR. Aproach to the cervical spine C3-C7. Clin Orthop 1965;39: 129-143.

Mayfield FH. Cervial spondylosis: A comparison of the anterior and posterior approaches. Clin Neurosurg 1965: 13: 181-188.

Perry J. Surgical approaches to the spine. In: Pierce D, Nichol V, eds, The total care of spinal cord injuries. Boston: Little Brown, 1977: 53-79.

Verbiest H. From anterior to lateral operations on the cervical spine. Neurosurg Rev 1978; 1: 47-67.

Whitesides TE Jr, McDonald AP. Lateral retropharyngeal approach to the upper cervical spine. Orthop Clin North Am 1978; 9: 1115-1127.

copyright © 2001-2002