ΣΠΥΡΟΣ Δ. ΤΖΑΝΗΣ
Νευροχειρουργός
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η επιληψία είναι η δεύτερη σε συχνότητα νευρολογική νόσος μετά το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Ο κίνδυνος για την εμφάνιση επιληψίας για κάθε άτομο της σύγχρονης κοινωνίας μας είναι μεταξύ 1%-3% μέχρι την ηλικία των 80 ετών. Στην χώρα μας υπολογίζεται οτι επιληψία εμφανίζουν 150.000 άτομα και κατ΄ έτος προστίθενται 700-1000 νέοι ασθενείς. Απο το σύνολο των ασθενών αυτών το 15% είναι υποψήφιοι για την χειρουργική αντιμετώπιση. Η κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις αποτελούν την συχνότερη αιτία για την εμφάνιση επιληψίας. Τα τροχαία ατυχήματα αποτελούν στην χώρα μας την κύρια αιτία των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων και αφορούν κυρίως νέα άτομα με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης που απαιτούν μεγάλη προσπάθεια για πλήρη αποκατάσταση και επανένταξη στην κοινωνία. Η μετατραυματική επιληψία μολονότι έχουν αυξηθεί τα μέτρα προστασίας των οδηγών και συνοδηγών, αυξάνεται προοδευτικά. Δυστυχώς δεν υπάρχουν δεδομένα για την αποτελεσματικότητα των αντιεπιληπ-τικών φαρμάκων σε ασθενείς με βαρεία κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Μία μελέτη (1) αναφέρει για την αποτελεσματικότητα της φαινιτοίνης, του πλέον διαδεδομένου αντιεπιληπτικού φαρμάκου, οτι ασκεί την αντιεπιληπτική προστασία του εγκεφάλου την πρώτη εβδομάδα της χορηγήσεως της και οτι το φάρμακο έκτοτε καθίσταται άχρηστο για την προστασία των επιληπτικών κρίσεων.
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ
Η χειρουργική θεραπεία της επιληψίας παραδοσιακά αποτελούσε το έσχατο μέσον αντιμετωπίσεως της νόσου εφ' όσον η φαρμακευτική θεραπεία ήταν αδύνατος να αντιμετωπίση την νόσον. Θεωρητικά ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση είχαν οι ασθενείς με ανθιστάμενη νόσο στα αντιεπιληπτικά φάρμακα και αυτοί που η φαρμακευτική αγωγή προκαλούσε συστηματική τοξικότητα. Η νέα τεχνολογία συνέβαλλε σημαντικά στην βελτίωση της διαγνώσεως και την αποτελεσματικότερη και ασφαλέστερη χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου. Οι χειρουργικές αυτές τεχνικές επιτρέπουν την αντιμετώπιση ασθενών που μέχρι το 1985 ήταν εκτός χειρουργικής θεραπείας. Σήμερα τα περισσσότερα νευροχειρουργικά κέντρα προτείνουν την χειρουργική αντιμετώπιση γρηγορότερα σε σύγκριση με το πρόσφατο παρελθόν και ως εκ τούτου απαλλάσουν ευκολότερα, γρηγορότερα και αποτελεσματικά τους ασθενείς απο την τοξικότητα των φαρμάκων και τα ανεπιτυχεί θεραπευτικά σχήματα.
Η επιτυχία της χειρουργικής θεραπείας της επιληψίας απαιτεί ακριβή εντόπιση της εστίας της ενάρξεως των κρίσεων. Η ηλεκτρική εντόπιση της εστίας αποτελεί την προυπόθεση για να καταστεί ο ασθενής υποψήφιος για την χειρουργική θεραπεία. Εις την πράξη όμως ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο γίνεται η ηλεκ των ασθενών αλλά στην δεύτερη φάση της διερευνήσεως και την χειρουργική αντιμετώπιση των πασχόντων(πίνακας 1). Η τρίτη φάση της διερευνήσεως που είναι η μεταβολική μελέτη του εγκεφάλου με PET, SPECT scans δεν είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί σήμερα ένεκα ελλείψεως της αντιστοίχου υποδομής.
| Πίνακας 1. Φάσεις χειρουργικής αξιολογήσεως. | ||
| Φάση 1 | Φάση 2 | Φάση 3 |
|
1. Νευροαπεικονιστικές μεθόδους MRI, C.T scans. |
α.Επεμβατική φλοιοκαταγραφή |
Μεταβολική μελέτη του εγκεφάλου. |
ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΟΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ
Εξαρτάται απο τον αριθμό των ασθενών που μελετώνται, τα ακριβή κριτήρια ερμηνείας των δεδομένων που προκύπτουν απο τις μη επεμβατικές μεθόδους και απο το εάν η εξετάσεις της φάσεως Ι βοηθούν ή όχι στην εντόπιση της επιληπτικής εστίας. Περίπου το 50% των υποψηφίων ασθενών για χειρουργική αντιμετώπιση χρήζουν ενδοκρανίου καταγραφής. Η καταγραφή πραγματοποιείται με την εμφύτευση ηλεκτροδίων στον υποσκληρίδιο χώρο ή ενδοεγκεφαλικά. Ο τύπος και η θέση των ηλεκτροδίων εξαρτάται κυρίως απο τα αποτελέσματα των μή επεμβατικών μεθόδων διαγνώσεως της νόσου. Η μακρά καταγραφή κρίνεται απαραίτητως διότι συλλέγονται δεδομένα κατά την διάρκεια επιληπτική κρίσεως καθώς και στο μεταξύ των κρίσεων διάστημα.
α. Υποσκληρίδια υπο μορφή ταινίας ηλεκτρόδια.
Τα ηλεκτρόδια αυτά συνίστανται απο εν σειρά ηλεκτρόδια σε μία ταινία που έχει 4 έως 16 ηλεκτρόδια με την μεταξύ τους απόσταση 1-1,5 εκ. και με συνολικό μήκος 6 εκ. περίπου. Ενεκα του μικρού μεγέθους τους μπορεί να τοποθετηθούν με μία κρανιοανάτρηση, να ολισθαίνουν επι της επιφανίας του εγκεφάλου και να κατευθύνονται μέχρι και στην βάση του κροταφικού λοβού και τη μεσοημισφαιρική σχισμή. Σημαντικό μειονέκτημα αποτελεί η αδυναμία καταγραφής της δραστηριότητος του αμυγδαλοειδούς πυρήνα και του ιπποκάκμπου. Ο κίνδυνος λοιμώξεων είναι της τάξεως του 0,5% και περιλαμβάνει την μηνιγγίτιδα καθώς και την δημιουργία ενδοεγκεφαλικού αποστήματος.
β. Υποσκληρίδια υπό μορφή μανδύα ηλεκτρόδια.
Αποτελούν εν σειρά παράλληλα τοποθετημένα 8Χ8 ηλεκτρόδια τα οποία καλύπτουν μεγάλη επιφάνεια επι του εγκεφάλου και τοποθετούνται μετά εκτεταμένη κρανιοτομία. Μπορεί να τοποθετηθούν είτε επισκληρίδια είτε υποσκληριδίως και μπορούν να καλύψουν μεγάλη επιφάνεια επι του εγκεφάλου και του κροταφικού λοβού. Η καταγραφή γίνεται μόνο στην κυρτότητα των ημισφαιρίων και δεν είναι δυνατόν να γίνει καταγραφή απο θέσεις όπως η μέση ημισφαιρική σχισμή.
Τα εν λόγω ηλεκτρόδια καταγράφουν την φλοιική δραστηριότητα και μετά απο ηλεκτρικό ερεθισμό και τοιοτοτρόπως μπορεί να οριοθετηθεί η φλοιική λειτουργία. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμα όταν η αφαίρεση όγκου ή επιληπτικής εστίας γειτνιάζει με περιοχές όπου εδράζονται οι ανώτερες ψυχικές λειτουργίες (ομιλία, κινητική περιοχή, αντίληψη λόγου κ.λ.π). Μεονέκτημα θεωρείται η μεγάλη κρανιοτομία που απαιτείται για την τοποθέτηση και την αφαίρεση τους καθώς και η συλλογή πληροφοριών αποκλειστικά απο ένα ημισφαίριο, όπου θα πρέπει να εδράζεται η επιληπτική εστία. Η συχνότερη επιπλοκή της μεθόδου είναι η φλεγμονή και είναι συχνότερη απο την μέθοδο ενδοεγκεφαλικής τοποθετήσεως των ηλεκτροδίων.
γ. Ενδοεγκεφαλικά ηλεκτρόδια
Είναι επιμήκη, με λεπτή κεφαλή ηλεκτρόδια που φιλοξενούν στην κορυφή τους τον μικρό καταγραφέα. Η κεφαλή των ηλεκτροδίων είναι κατασκευασμένη απο εύκαμπτο υλικό για να μπορεί να εισέρχεται ατραυματικά εντός του εγκεφάλου και να παρακολουθεί τις κινήσεις του. Εμβυθίζονται εντός του εγκεφαλικού παρεγχύματος διαμέσου κρανιοανατρήσεων και στερρεοτακτικώς καθοδηγούμενα εντός του συγκεκριμένου στόχου. Το πλεονέκτημα της εν λόγω καταγραφής είναι η καταγραφή προέρχεται απο περιοχές απροσπέλαστες με τις άλλες μεθόδους. Στα μειονεκτήματα συγκεταλλέγεται η στεροτακτική τοποθέτηση, η πιθανότητα ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας και οι λοιμώξεις.
Η ενδοεγκεφαλική καταγραφή θα πρέπει να γίνει διεγχειρητικά κατ' αρχάς και εν συνεχεία με την ανάπτυξη της διερευνήσεως και της εμπειρίας του κέντρου να μετατραπεί σε μακράς διαρκείας φλοιοκαταγραφή.
ΕΠΙΛΟΓΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ
Ο εντοπισμός της επιληπτικής εστίας αποτελεί τον μοναδικό λόγο για την επεμβατική καταγραφή. Μελετώντας τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των ανωτέρω αναφερομένων μεθόδων πιστεύουμε οτι η υποκσκληρίδια καταγραφή αποτελεί την ασφαλή και ακριβή για την εντόπιση της εστίας μέθοδο. Η εν λόγω μέθοδος θα αποτελέσει την μέθοδο εκλογής για τους ασθενείς μας.
Με την πρόοδο και την ολοκλήρωση των προεγχειρητικών μεθόδων θα προστεθεί και η ενδο-εγκεφαλική τοποθέτηση ηλεκτροδίων για την καταγραφή της ηλεκτρικής δραστηριότητος του συμπλέ-γματος ιπποκάμπου-αμυγδαλοειδή πυρήνα.
Η καταγραφή κατά την διάρκεια της επεμβάσεως θα γίνεται με την τοποθέτηση του μανδύα ηλεκτροδίων και η αξιολόγηση του θα γίνεται σε συνδυασμό όλων των καταγραφών απο τον υπέθυνο νευρολόγο.
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΣΗ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ (WADA test)
Η χειρουργική αντιμετώπιση της επιληψίας απαιτεί την ακριβή εντόπιση της επιληπτικής εστίας εφ' ενός και τον ακριβή εντοπισμό των ανωτέρων ψυχοκινητικών λειτουργιών του εγκεφάλου αφ' ετέρου (μνήμη, κινητική και αισθητική περιοχή, ομιλία). Επί συμπτώσεως των εστιών, ο χειρουργός θα πρέπει να αφαιρέσει την επιληπτική εστία χωρίς να προκληθεί αισθητικοκινητικά αναπηρία στούς ασθενείς.
Η παραδοσιακή μέθοδος για τον εντοπισμό του επικρατούντος ημισφαιρίου είναι η ενδοκαρωτιδική χορήγηση amobarbital. Το WADA test εφαρμόζεται α) για τον εντοπισμό του κέντρου του λόγου (κατανόηση και εκπομπή ομολίας), και β) για την αξιολόγηση της μνημονικής εγχαράξεως. Η έγχυση του φαρμακού γίνεται κατ' αρχάς στο ημισφαίριο που εντοπίσθει η επιληπτική εστία ( το έχων το χειρουργικό ενδιαφέρον) και ακολουθεί το άλλο ημισφαίριο. Πιστεύουμε ότι ο έλεγχος των δύο ημισφαιρίων είναι απαραίτητος και για το ενδεχόμενο της αμφοτεροπλεύρου αντιπροσώπευσης της ομιλίας.
Η δόση της amobarbital συνήθως είναι 200 mg μολονότι ορισμένα κέντρα αναφέορυν μικρότερες δοσολογίες της τάξεως του 125mg για τα δύο ημισφαίρια ένεκα της χρήσεως των ειδικών μικροκα-θετήρων εγχύσεως του φαρμάκου.
ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΗΜΑ
Ηλικία 15-50 ετών 112 mg για τους άνδρες 100 mg για τις γυναίκες
Ηλικία < 15 ετών 50 - 75 mg
Ηλικία > 50 ετών προοδευτική μείωση κατά 12-25 mg
Για τον καθορισμό της επάρκειας της δοκιμασίας μπορεί να χρησιμοποιείσουμε την κλινική εξέταση και το ΗΕΓ κατά την διάρκεια της δοκιμασίας. Η ετερόπλευρη μυική αδυναμία μετά την χορήγηση της amobarbital αποτελεί το κύριο κλινικό εύρημα, και δια τούτο ο ασθενής θα πρέπει να εξετάζεται με τα χέρια σε πρόταση. Το ΗΕΓ δεν κρίνεται απαραίτητο δια την αξιολόγηση της δοκιμασίας.
Η μεθοδολογία για τον προσδιορισμό του επικρατούντος ημισφαιρίου σε σχέση με την ομιλία θα περιλαμβάνει τα εξής:
1) Ονοματολογία αντικειμένων
2) Ανάγνωση μικρών προτάσεων
3) Ανάκλιση της ονοματολογίας των προαναγνωρισμένω αντικειμένων
και
4) Αναγνώριση και ονοματολογία ορισμένων χαρακτηρηστικών τους. Το τελευταίο είναι προαιρετικό.
Η μεθοδολογία για τον προσδιορισμό της πιθανότητος απώλειας μνήμης μετά την επέμβαση θα πρέπει να καθορισθεί μετά την συνενόηση με τον νευρολόγο, νευροφυσιολόγο και νευροψυχολόγο. Απο την πλευρά μου προτείνεται η μέθοδος του Seattle όπου ανακαλούνται τα επιδεικνυόμανα αντικείμενα και μικρές φράσεις, 5 λεπτά μετά την αποκατάσταση της ομιλίας απο το test amytal.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
Α. Προσθία κροταφική πολεκτομή
Β. Τυπική κροταφική λοβεκτομή
Γ. Εκλεκτική ανυγδαλοιπποκαμπεκτομή
Δ. Μετωπιαία λοβεκτομή
Ε. Εκτομή της επιληπτικής εστίας
Ζ. Διατομή του μεσολοβίου (ανοικτή επέμβαση και ενδοσκοπική διατομή)
Η. Εκτομή συνοδού παθολογίας (AVM, αστροκύττωμα, αιμαγγείωμα κ.λ.π.)
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ. A randomized, double-blind study of phenytoin for the prevention of post-traumatic seizures. N Engl J Med. 1990; 323: 497-502.
2. Apuzzo M.L.J: Neurosurgical aspects of epilepsy. In neurosurgical topics.AANS 1991
3. Silberger D.L., Ojemann G.A. Neurosurgery clinics of North America. Epilepsy surgery April 1993.
copyright © 2000-2001